Logo

Trầm cảm và lo âu ở người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

  09/10/2017

Trầm cảm và lo âu ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Quan sát thực hành lâm sàng trong 20 năm trở lại đây, dễ nhận thấy có sự gia tăng đáng kể số lượng bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) có từ 3 bệnh lý phối hợp trở lên phải vào viện điều trị nội trú và tử vong sớm hơn so với tiên lượng thường thấy ở những bệnh nhân COPD không mắc bệnh lý phối hợp. Trong số những bệnh lý kèm theo này, lo âu và trầm cảm đóng vai trò quan trọng, chủ yếu do chúng tác động tiêu cực tới chất lượng cuộc sống và làm giảm đáp ứng điều trị COPD. Trên thực tế, việc chẩn đoán và điều trị hai rối loạn này gặp nhiều khó khăn do triệu chứng của chúng thường chồng lấp với các triệu chứng của COPD. Bởi vậy, việc chẩn đoán chính xác trầm cảm và lo âu, cũng như xây dựng một phác đồ điều trị thích hợp là tối quan trọng để cải thiện chức năng cũng như chất lượng cuộc sống của bệnh nhân COPD và giảm thời gian chăm sóc y tế.

Thực trạng về trầm cảm và lo âu ở bệnh nhân COPD

Các rối loạn liên quan tới sức khỏe tâm thần là nguyên nhân hàng đầu làm tăng tỷ lệ suy giảm chức năng và chất lượng cuộc sống ở người cao tuổi trên toàn thế giới. Trong số này, các rối loạn cảm xúc như trầm cảm điển hình, trầm cảm dai dẳng, rối loạn lo âu lan tỏa, các rối loạn ám ảnh và hoảng sợ khá thường gặp trên bệnh nhân COPD. Theo một nghiên cứu tiến cứu gần đây được tiến hành bởi Schneider và cộng sự trên 35.000 bệnh nhân COPD với thời gian theo dõi trong 10 năm, tỷ lệ mắc trầm cảm ở nhóm bệnh nhân COPD là 16,2/1000 so với nhóm chứng không mắc COPD là 9,4/1000. Đồng thời, những bệnh nhân COPD nặng có nguy cơ mắc trầm cảm cao gấp 2 lần bệnh nhân COPD nhẹ.

Cho tới nay, chưa có nghiên cứu tiến cứu nào xác định được tỷ lệ mắc rối loạn lo âu ở bệnh nhân COPD. Tuy nhiên, một nghiên cứu cắt ngang mới đây tiến hành bởi Eisner và cộng sự cho thấy các bệnh nhân COPD có nguy cơ mắc rối loạn lo âu hơn 85% so với nhóm chứng khỏe mạnh. Tỷ lệ lo âu ở bệnh nhân COPD ngoại trú vào khoảng 13-46%. Hơn nữa, các bệnh nhân COPD có rối loạn lo âu cũng có chức năng sống tự nhận định hạn chế hơn, khả năng tập luyện kém hơn và tần suất xuất hiện những đợt tiến triển cấp tính cao hơn gấp hai lần nhóm bệnh nhân không có triệu chứng lo âu.

Như vậy, ngoài gây suy giảm chức năng sống, nếu không được điều trị đúng mức, các rối loạn lo âu và trầm cảm có thể trở thành mạn tính, khiến bệnh nhân giảm tự trọng, hình thành ý tưởng tự sát và làm tăng nguy cơ nhập viện điều trị nội trú.

Cơ chế liên quan đến COPD

Một nghiên cứu hệ thống và phân tích tổng hợp gần đây trên 25 nghiên cứu theo dõi kéo dài đã đưa ra kết luận mối quan hệ giữa COPD và trầm cảm nhiều khả năng có tính chất hai chiều, tức trầm cảm có thể vừa là nguyên nhân, vừa là hệ quả của COPD. Tuy nhiên, cơ chế chính xác liên kết COPD với trầm cảm và lo âu còn chưa được làm rõ. Mối tương quan giữa hút thuốc, trầm cảm và/hoặc lo âu với COPD cũng chưa rõ ràng. Hút thuốc làm tăng nguy cơ và mức độ nặng của COPD, khiến sinh hoạt thường ngày trở nên gắng sức và áp lực đối với bệnh nhân, cũng như là tăng nguy cơ trầm cảm và lo âu trên bệnh nhân COPD. Mối liên kết giữa rối loạn lo âu và COPD hầu hết có thể được giải thích bởi các yếu tố gây nhiễu như tiền sử hút thuốc lá và nghiện nicotin. Tuy nhiên, mối quan hệ giữa rối loạn cảm xúc và COPD lại hầu như chỉ do nghiện nicotin gây ra. Vì vậy, dù những mối liên quan được tìm thấy qua nghiên cứu cắt ngang này không cho phép suy ra nguyên nhân song chúng đã chỉ ra sự cần thiết của việc tiến hành những nghiên cứu được thiết kế đặc biệt cho mục đích này. Trầm cảm và lo âu có thể dẫn tới sợ hãi, hoảng sợ và bi quan, giảm tự trọng, tách biệt với xã hội và phụ thuộc vào người chăm sóc, từ đó khởi đầu một vòng xoắn bệnh lý duy trì lo âu và trầm cảm tồn tại lâu dài.

Đã có những bằng chứng rõ ràng nhận định tình trạng viêm mạn tính nhẹ đóng vai trò trung gian trong mối liên kết giữa các triệu chứng trầm cảm và chức năng hô hấp. Nồng độ các marker viêm tăng được ghi nhận ở giai đoạn muộn của cả trầm cảm và COPD. Trong một nghiên cứu gần đây tiến hành trên người cao tuổi, nồng độ các marker viêm interleukin-6 và protein phản ứng C (CRP) tăng đã giải thích phần nào mối liên hệ giữa các triệu chứng trầm cảm và biểu hiện tắc nghẽn ở phổi. Ngoài ra, một số yếu tố sinh học, hành vi và xã hội khác cũng có thể góp phần làm tăng suy giảm chức năng thể chất và tách biệt xã hội trên bệnh nhân COPD (Bảng 1).

Một nghiên cứu khảo sát tỷ lệ trầm cảm trên 2.118 bệnh nhân COPD, 335 người hút thuốc không mắc COPD và 243 người không hút thuốc mắc COPD với kết quả thu được là 26%, 12% và 7% ở lần lượt ba nhóm. Kết quả này chỉ ra rằng các yếu tố dự báo về lâm sàng và sinh học ít có giá trị chỉ điểm hơn triệu chứng bệnh và chất lượng cuộc sống.

BẢNG 1 Yếu tố liên quan, triệu chứng và các lựa chọn điều trị lo âu và trầm cảm trên nền COPD
Yếu tố liên quan và dấu hiệu trên lâm sàng 
Tăng yếu tố viêm hệ thống, ví dụ: interleukin-6 (IL-6), protein phản ứng C (CRP)
Sử dụng liệu pháp oxy kéo dài

Nhiều bệnh lý phối hợp

Thời gian nằm viện kéo dài

Số lần đi khám nhiều lên

Yếu tố phối hợp và tử vong

Giới nữ

Tần số tái nhập viện tăng

Số đợt tiến triển cấp tính tăng

Tổn thương hô hấp nặng

Suy mòn

Các triệu chứng
Hành vi có hại cho sức khỏe (hút thuốc)

Tăng mệt mỏi

Hoảng sợ

Tránh giao tiếp xã hội

Giảm quan tâm với những hoạt động thường gây thích thú

Khó thở gắng sức

Mất ngủ

Ngủ chập chờn

Tác động lên chức năng thể chất và xã hội
Giảm thời gian tập luyện

Giảm chức năng hoạt động thể chất

Giảm tương tác xã hội

Phụ thuộc vào người chăm sóc

Rối loạn cảm xúc

Mất vai trò xã hội

Mất ham muốn tình dục

Giảm chức năng nhận thức

Về hưu sớm

Mất tự trọng

Các lựa chọn điều trị

Hỗ trợ và giám sát luyện tập và điều trị bằng thuốc chống trầm cảm

Phục hồi chức năng hô hấp

Can thiệp cá thể hóa

Mô hình chăm sóc phối hợp

Tư vấn

Tập luyện

Cai thuốc lá
Liệu pháp thư gián

Liệu pháp hóa dược sử dụng thuốc chống trầm cảm

Liệu pháp tâm lý (liệu pháp nhận thức hành vi)
Yoga
Hỗ trợ xã hội và cho thời gian nghỉ đối với người chăm sóc

Tư vấn sức khỏe qua điện thoại sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi

Các lựa chọn điều trị

Cho tới nay, hiệu quả của việc sử dụng các chất ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRIs) trong điều trị trầm cảm và lo âu trên bệnh nhân COPD vẫn còn nhiều nghi vấn. Điều này một phần do bệnh nhân sợ các thuốc chống trầm cảm gây nghiện và có nhiều tác dụng phụ, cũng như những định kiến sai lệch được gán cho trầm cảm lâu nay. Đồng thời, nhân viên y tế không tư vấn và giải thích đầy đủ nguyên nhân và hiệu quả của các phương pháp điều trị trầm cảm dẫn tới việc bệnh nhân từ chối điều trị.

Mô hình chăm sóc phối hợp giữa bệnh nhân và gia đình cho thấy hiệu quả trong điều trị trầm cảm trên bệnh nhân có bệnh lý mạn tính. Tuy nhiên, hiệu quả này ở bệnh nhân COPD mắc phối hợp trầm cảm và lo âu còn chưa được làm rõ. Một nghiên cứu tổng quan gần đây của Cochrane đã tổng hợp các đề tài nghiên cứu về tác dụng của liệu pháp hóa dược trong điều trị lo âu ở bệnh nhân COPD và đi đến kết luận, kết quả của những nghiên cứu này không đồng nhất và hiệu quả của điều trị hiện còn chưa chắc chắn. Bởi vậy, việc tiến hành thêm các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng tốt là rất cần thiết. Mới đây, một can thiệp 9 bước cá nhân hóa trên trầm cảm và COPD (PID-C) đã được thực hiện ở bệnh nhân mắc trầm cảm điển hình và COPD nặng. PID-C là phương pháp thực hiện bởi những người chăm sóc, thông qua hỗ trợ và can thiệp đích, để giúp đỡ bệnh nhân trong quá trình tập luyện và dùng thuốc chống trầm cảm; đồng thời phối hợp với bác sỹ của bệnh nhân trong quá trình điều trị và theo dõi tiến triển bệnh. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy bệnh nhân được chăm sóc bởi PID-C có tỷ lệ hồi phục trầm cảm cao hơn và số triệu chứng trầm cảm giảm thấp hơn so với chăm sóc thông thường sau 28 tuần và 6 tháng kể từ liệu trình cuối cùng. Suy giảm chức năng do khó thở mức độ nhẹ và tuân thủ điều trị bằng thuốc chống trầm cảm là các yếu tố dự báo trầm cảm có cải thiện. Đổi lại, tập luyện và mức độ trầm cảm nhẹ cũng dự báo cải thiện tình trạng suy giảm chức năng liên quan tới khó thở.

Một nghiên cứu tổng hợp mới đây về hiệu quả của biện pháp phục hồi chức năng hô hấp (tập luyện đi kèm giáo dục sức khỏe) ở bệnh nhân COPD cho thấy sự thuyên giảm các triệu chứng trầm cảm và lo âu chỉ sau một thời gian ngắn hơn so với chăm sóc thông thường. Thêm nữa, một liệu trình phục hồi chức năng hô hấp cường độ cao không nhóm chứng trong 3 tuần trên bệnh nhân ngoại trú (6h mỗi ngày, 5 ngày/tuần) cũng cải thiện đáng kể tình trạng trầm cảm và lo âu ở bệnh nhân COPD. Một lần nữa, hiệu quả lâu dài và thay đổi trên lâm sàng cần nghiên cứu thêm. Phục hồi chức năng cho bệnh nhân nội trú giai đoạn cấp tính cũng giúp cải thiện triệu chứng trầm cảm và suy giảm chức năng, kể cả ở bệnh nhân cao tuổi mắc COPD nặng và trầm cảm điển hình. Sự cải thiện này được cho là bởi những can thiệp hành vi của liệu pháp phục hồi chức năng hô hấp. Tuy nhiên, hiệu quả lâu dài trong làm giảm triệu chứng trầm cảm và lo âu của biện pháp phục hồi chức năng hô hấp vẫn còn chưa rõ. Vì vậy, cần tiến hành thêm những nghiên cứu sâu hơn về hiệu quả của duy trì trị liệu trong việc giảm triệu chứng và đạt được hồi phục hoàn toàn.

Có một số bằng chứng gợi ý rằng liệu pháp tâm lý, bao gồm trị liệu và tư vấn nhận thức hành vi, có thể cải thiện các triệu chứng trầm cảm và lo âu ở bệnh nhân COPD. Tuy vậy, việc duy trì “liều” trị liệu ra sao và thời gian trong bao lâu vẫn còn chưa chắc chắn, kể cả đối với các trường hợp lo âu và trầm cảm nhẹ. Đồng thời, liệu pháp tâm lý cũng không thường được sử dụng trong chăm sóc ban đầu ở nhóm bệnh nhân này. Bởi vậy, việc phát triển liệu pháp tâm lý qua mạng và thường quy trong chăm sóc ban đầu là rất đáng cân nhắc.

Walter và cộng sự đã so sánh hiệu quả của tư vấn sức khỏe qua điện thoại sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi (n=80) với chăm sóc thông thường (n=74) trong một liệu trình điều trị 12 tháng. Nhóm thử nghiệm được nhận 16 cuộc gọi trị liệu kéo dài 30 phút trong vòng 12 tháng, khoảng thời gian giữa các cuộc gọi giãn dần đều. Nhóm chứng được nhận chế độ chăm sóc thông thường bởi các bác sỹ đa khoa và một cuộc gọi hàng tháng do điều dưỡng của nghiên cứu thực hiện. Kết quả ghi nhận biểu hiện lo âu giảm ở cả 2 nhóm sau 12 tháng. Tư vấn sức khỏe cải thiện việc tự chăm sóc bản thân của bệnh nhân, song không ghi nhận khác biệt giữa hai nhóm về chất lượng cuộc sống ở cuối giai đoạn điều trị. Hơn nữa, không có sự khác biệt về điểm trầm cảm giữa hai nhóm này. Nghiên cứu của Bucknall và cộng sự cho kết quả một nhóm nhỏ bệnh nhân COPD có thể học tự chăm sóc bản thân hiệu quả có xu hướng trẻ hơn và sống chung với người khác. Những bệnh nhân này có nguy cơ tái nhập viện vì COPD thấp hơn đáng kể.

Rào cản đối với các can thiệp điều trị

Hiện nay, chưa tới một phần ba bệnh nhân COPD có kèm theo trầm cảm và lo âu đang được điều trị thích hợp. Có nhiều yếu tố góp phần dẫn tới thực tế này. Trong một nghiên cứu tổng quan, Maurer và cộng sự đã kết luận các bậc rào cản đối với phát hiện và điều trị trầm cảm, lo âu trên bệnh nhân COPD bao gồm 1) rào cản nhận thức của bệnh nhân, ví dụ thiếu kiến thức và ngại bộc lộ triệu chứng lo âu, trầm cảm; 2) rào cản nhận thức của bác sỹ, ví dụ thiếu phương tiện chẩn đoán lo âu trầm cảm được chuẩn hóa, thời gian tiếp xúc bệnh nhân ngắn và thiếu tự tin trong việc đánh giá sâu về mặt tâm lý; và 3) rào cản hệ thống, ví dụ thiếu tương tác giữa cơ sở chăm sóc ban đầu và hệ thống chăm sóc sức khỏe tâm thần, và thiếu nguồn lực đầy đủ cho điều trị rối loạn tâm thần. Để loại bỏ những rào cản này, các nhân viên y tế, bệnh nhân và người chăm sóc cần cùng nhau phối hợp trong tiếp cận điều trị. Cùng với đó, những người cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nên chuẩn bị sẵn sàng nguồn lực thích hợp để cải thiện chất lượng dịch vụ và thực hành lâm sàng.

Những công cụ sàng lọc trầm cảm và lo âu trên bệnh nhân COPD hiện nay ban đầu được chuẩn hóa trên các bệnh nhân mắc những bệnh lý mạn tính khác. Thang đánh giá Trầm cảm Lo âu tại Bệnh viện và Thang đánh giá Trầm cảm Beck được khuyến cáo sử dụng làm công cụ sàng lọc trầm cảm và lo âu trên bệnh nhân COPD. Tuy nhiên, một số tiêu chí trong thang điểm có thể bao gồm các triệu chứng cơ thể chồng lấp giữa trầm cảm hay lo âu và COPD, gây khó khăn cho nhận định. Bởi vậy, cần xây dựng những thang điểm đặc hiệu về lo âu và trầm cảm trên bệnh nhân COPD.

Những thách thức trong nghiên cứu và thực hành lâm sàng

Số ít bằng chứng chứng nghiên cứu cho thấy hiệu quả của sàng lọc định kỳ (vốn rất tốn kém về nguồn lực) có thể cải thiện điều trị lo âu và trầm cảm trên bệnh nhân COPD. Vì thế, nhân viên y tế nên đóng vai trò chủ động, đặc biệt đối với các bệnh nhân được chẩn đoán lo âu và trầm cảm trên lâm sàng, để đảm bảo người bệnh được điều trị phù hợp và hiệu quả điều trị được theo dõi. Những bệnh nhân này là thách thức rất lớn đối với gia đình, người chăm sóc và nhân viên công tác xã hội, cũng như mạng lưới hỗ trợ xã hội.

Việc thiếu bằng chứng rõ ràng về hiệu quả của điều trị bằng thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân COPD mắc phối hợp lo âu và trầm cảm dẫn tới yêu cầu cấp thiết thực hiện những thử nghiệm lâm sàng có đối chứng chặt chẽ để tìm hiểu hiệu quả đem lại hồi phục lâu dài của việc sử dụng thuốc chống trầm cảm. Thêm vào đó, còn rất ít bằng chứng nghiên cứu chứng minh cho nhân viên y tế (bao gồm bác sỹ và điều dưỡng) cũng như những nhà tài trợ (nhà chính sách y tế) thấy rằng điều trị là tiết kiệm và/ hoặc giúp giảm gánh nặng cho y tế.

Cho tới hiện tại, vẫn chưa có các quy trình phục hồi chức năng hô hấp đặc biệt cho bệnh nhân COPD với biểu hiện lo âu và trầm cảm trên lâm sàng. Các biện pháp can thiệp đích đặc hiệu lên mức độ nặng của tổn thương hô hấp, giới, văn hóa và thời gian mắc bệnh có thể có tác động tới tiên lượng và cần được nghiên cứu thêm.

KẾT LUẬN

Lo âu và trầm cảm mắc phối hợp không được điều trị trên bệnh nhân COPD gây ra những hậu quả đáng buồn cho bệnh nhân, cản trở chiến lược điều trị của bệnh nhân và người chăm sóc, cũng như làm tăng gánh nặng y tế. Một số biện pháp như phục hồi chức năng hô hấp, cai thuốc lá, và các liệu pháp tâm lý hay hóa dược (sử dụng thuốc chống trầm cảm) hứa hẹn làm giảm các triệu chứng lo âu và trầm cảm ở bệnh nhân COPD. Tuy nhiên, những phát hiện này cần được nghiên cứu thêm về hiệu quả thực sự bằng những nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng tốt với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi kéo dài.

Bs Nguyễn Thuỳ Linh - Dịch từ tài liệu nước ngoài (nguồn: err.ersjournals.com)

 

Bình luận

Tin tức mới