Các tác giả: Leo Sher, René S. Kahn
Người dịch: BSCKII. Trần Quyết Thắng,
BS.Nguyễn Mai Trang – P. Chỉ đạo tuyến
Tóm tắt:
Tự sát là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng. Thường gặp nhất liên quan đến tự sát là rối loạn cảm xúc và rối loạn loạn thần. Tỷ lệ tự sát suốt đời ở những người bị tâm thần phân liệt là khoảng 10%. Tự sát là nguyên nhân lớn nhất làm giảm tuổi thọ ở những người bị tâm thần phân liệt.
Các yếu tố nhân khẩu học và tâm lý xã hội làm tăng nguy cơ tự sát ở những bệnh nhân tâm thần phân liệt bao gồm: tuổi trẻ hơn, là nam giới, chưa lập gia đình, sống một mình, thất nghiệp, thông minh, được giáo dục tốt, chức năng hoặc hoạt động xã hội tốt trước khi mắc bệnh, có kỳ vọng và hy vọng cá nhân cao, có nhận thức rằng cuộc sống “kỳ vọng và hy vọng của một người có khả năng không được đáp ứng”, đã có các sự kiện trong cuộc sống gần đây (trong vòng 3 tháng qua) có hiệu suất làm việc kém và có cơ hội sử dụng các phương tiện gây chết người, chẳng hạn như súng. Trong 10 năm đầu tiên của bệnh, bệnh nhân tâm thần phân liệt có nguy cơ tự sát cao hơn đáng kể, mặc dù họ vẫn tiếp tục có nguy cơ tự sát trong suốt cuộc đời của họ. Nhận thức về bệnh, các triệu chứng loạn thần, giảm giao tiếp xã hội, cảm xúc tiêu cực, không tuân thủ điều trị có liên quan đến nguy cơ tự sát cao hơn ở những bệnh nhân mắc tâm thần phân liệt. Trầm cảm kèm theo và tiền sử có hành vi tự sát là những yếu tố góp phần quan trọng vào nguy cơ tự sát ở bệnh nhân tâm thần phân liệt. Yếu tố bảo vệ đáng tin cậy duy nhất để giảm nguy cơ tự sát ở bệnh nhân tâm thần phân liệt là tuân thủ và được cung cấp điều trị toàn diện. Phòng chống tự sát trong bệnh tâm thần phân liệt nên bao gồm việc nhận ra bệnh nhân có nguy cơ, cung cấp liệu pháp điều trị tốt nhất, khả thi; kiểm soát trầm cảm và lạm dụng chất gây nghiện kèm theo.
Tự sát là một vấn đề y tế và xã hội
Tự sát là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), mỗi năm trên thế giới có khoảng một triệu người chết vì tự sát. Có tác giả cho rằng số người tự sát không gây chết người gấp khoảng 10–15 lần số người chết do tự sát. Một báo cáo do Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ ban hành vào tháng 11 năm 2018 cho thấy từ năm 1999 đến năm 2017, tỷ lệ tự sát tính theo độ tuổi ở Hoa Kỳ đã tăng 33% từ 10,5 lên 14,0 mỗi 100.000 dân. Tỷ lệ tự sát thực tế có thể cao hơn 10%–50% so với báo cáo.
Trên toàn cầu, nam giới chết do tự sát nhiều gấp 3–7 lần so với phụ nữ. Sự khác biệt về giới tính trong tỷ lệ tự sát đặc biệt đáng kể ở các quốc gia Đông Âu. Tại Hoa Kỳ, năm 2017, tỷ lệ tự sát hiệu chỉnh theo tuổi ở nam giới (22,4 trên 100.000) cao gấp 3,67 lần so với nữ (6,1 trên 100.000).
Các nghiên cứu ở Hoa Kỳ cho thấy hơn 90% nạn nhân tự sát mắc rối loạn tâm thần. Thường gặp nhất liên quan đến tự sát hoặc có ý định tự sát nghiêm trọng là rối loạn cảm xúc và rối loạn tâm thần. Một nghiên cứu theo dõi 5 năm trên 1065 bệnh nhân tâm thần do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thực hiện cho thấy “nguy cơ tự sát cao trong bệnh tâm thần phân liệt, nếu không muốn nói là cao hơn nguy cơ tự sát liên quan đến rối loạn cảm xúc”.
Dịch tễ học về hành vi tự sát trong bệnh tâm thần phân liệt
Ngay từ năm 1911, E.Bleuler mô tả “cơn muốn tự sát” là “triệu chứng nghiêm trọng nhất trong tất cả các triệu chứng của bệnh tâm thần phân liệt”. Năm 1919, Kraepelin tuyên bố rằng tự sát xảy ra ở cả giai đoạn cấp tính và mạn tính của bệnh tâm thần phân liệt. Năm 1939, trước khi các phương pháp điều trị hiện đại ra đời, Rennie quan sát thấy 11% trong số 500 bệnh nhân tâm thần phân liệt đã chết do tự sát trong suốt thời gian 20 năm theo dõi.
Các nghiên cứu gần đây chỉ ra tỷ lệ tự sát trong đời ở bệnh nhân tâm thần phân liệt là từ 4% đến 13%, trong khi tỷ lệ chung là khoảng 10%. Tỷ lệ có hành vi tự sát được báo cáo ở bệnh nhân tâm thần phân liệt dao động từ 18% đến 55%.
Bằng chứng đáng kể cho thấy tâm thần phân liệt làm giảm tuổi thọ khoảng 10 năm. Tự sát là nguyên nhân lớn nhất làm giảm tuổi thọ ở những người bị tâm thần phân liệt. Việc nhận biết các yếu tố nguy cơ tự sát ở bệnh nhân tâm thần phân liệt là rất quan trọng để tăng cường điều trị cho bệnh nhân và đưa ra các phương pháp tiếp cận để giảm tỷ lệ tự sát ở bệnh nhân tâm thần phân liệt.
Các yếu tố nguy cơ về nhân khẩu học và tâm lý xã hội
Các nghiên cứu và quan sát cho thấy các yếu tố nhân khẩu học và tâm lý xã hội sau đây làm tăng nguy cơ tự sát ở những người bị tâm thần phân liệt:
Trẻ hơn tuổi
Nam giới
Chưa lập gia đình
Sống một mình
Thất nghiệp
Thông minh, được giáo dục tốt
Điều chỉnh hoặc hoạt động chức năng tốt trước khi mắc bệnh
Có kỳ vọng và hy vọng cá nhân cao
Hiểu rằng những kỳ vọng và hy vọng trong cuộc sống khó có thể đạt được
Có các sang chấn trong cuộc sống gần đây (trong vòng 3 tháng qua)
Làm việc kém hiệu quả
Tiếp cận với các phương tiện gây chết người, chẳng hạn như súng
Các nghiên cứu đã chỉ ra tự sát diễn ra khi bệnh nhân tâm thần phân liệt trẻ hơn 45 tuổi. Tuy nhiên, yếu tố nguy cơ này có lẽ liên quan nhiều hơn đến sự khởi đầu của bệnh tâm thần phân liệt hơn là độ tuổi.
Tương tự như dân số nói chung và bệnh nhân mắc các chứng rối loạn tâm thần khác, nam giới bị tâm thần phân liệt chết do tự sát gặp nhiều hơn so với nữ giới bị tâm thần phân liệt (60% so với 40%).
Không giống như dân số nói chung, trong đó phụ nữ thường thực hiện nhiều hành vi tự sát không gây chết người hơn nam giới, tỷ lệ hành vi tự sát ở những người mắc bệnh tâm thần phân liệt không tìm thấy sự khác biệt theo giới tính.
Độc thân và thất nghiệp là những yếu tố nguy cơ tự sát đối với những người bị tâm thần phân liệt. Một số nhà nghiên cứu tin rằng có vấn đề trong việc giải thích những phát hiện này vì hầu hết những người bị tâm thần phân liệt đều độc thân và thất nghiệp.
Các yếu tố nguy cơ liên quan đến triệu chứng và diễn biến của bệnh
Trong 10 năm đầu mắc bệnh, bệnh nhân tâm thần phân liệt có nguy cơ tự sát cao hơn đáng kể, mặc dù họ vẫn tiếp tục có nguy cơ tự sát cao trong suốt cuộc đời, với tiến triển xấu đi hoặc cải thiện. Tỷ lệ tử vong do tự sát trong thời gian theo dõi 40 năm của 200 bệnh nhân tâm thần phân liệt như sau: 44% bệnh nhân tâm thần phân liệt chết do tự sát đã tự sát trong 10 năm đầu theo dõi, 22% trong 10 năm thứ hai, và 22% trong 10 năm tiếp theo.
Sự chậm trễ trong điều trị bệnh tâm thần có thể góp phần đáng kể tăng nguy cơ tự sát sớm trong quá trình bệnh.
Ngoài ra, số lần nhập viện cũng là một yếu tố nguy cơ tự sát ở cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú bị tâm thần phân liệt.
Tái phát nhiều lần, mức độ nghiêm trọng của bệnh, suy giảm trong hoạt động xã hội và nghề nghiệp, và sự nhận thức đúng về bệnh, ảnh hưởng có hại của bệnh được coi là yếu tố nguy cơ tự sát đặc trưng cho bệnh tâm thần phân liệt. Bệnh nhân tâm thần phân liệt thể hoang tưởng, ảo giác chiếm ưu thế có nguy cơ tử vong cao gấp 8 lần so với những bệnh nhân thể sa sút. Hoang tưởng có liên quan đến hành vi tự sát nhiều hơn ở những người bị tâm thần phân liệt.
Kém tuân thủ dùng thuốc chống loạn thần có thể làm tăng nguy cơ tự sát. Ví dụ, một nghiên cứu lớn theo dõi các bệnh nhân tâm thần phân liệt sau khi được xuất viện cho thấy việc không dùng thuốc chống loạn thần dẫn đến nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân tăng gấp 12 lần và tỷ lệ tử vong do tự sát gấp 37 lần.
Điều quan trọng cần lưu ý là do rối loạn loạn thần, một cá nhân bị tâm thần phân liệt có thể tham gia vào hành vi nguy hiểm, rất không an toàn mà không hiểu các mối đe dọa có thể dự đoán được. Hành vi như vậy có thể giống như hành vi tự sát.
Các yếu tố nguy cơ liên quan đến các bệnh kèm theo
Trầm cảm và tiền sử tự sát là những yếu tố tăng nguy cơ tự sát ở bệnh nhân tâm thần phân liệt. Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng các triệu chứng trầm cảm, ý tưởng và kế hoạch tự sát cũng như tiền sử tự sát là một trong những yếu tố dự báo quan trọng nhất về tự sát trong giai đoạn đầu của bệnh tâm thần phân liệt. Các nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng nguy cơ tự sát ở những người bị tâm thần phân liệt có liên quan đến các rối loạn cảm xúc, đặc biệt là cảm xúc chán nản, vô vọng và mất tinh thần. Các triệu chứng hoảng sợ cũng có thể góp phần vào tự sát ở bệnh nhân tâm thần phân liệt.
Các yếu tố nguy cơ liên quan đến thuốc chống loạn thần
Một số quan sát cho thấy rằng tác dụng phụ của thuốc chống loạn thần có thể góp phần dẫn đến tự sát ở những người bị tâm thần phân liệt. Có ý kiến cho rằng hội chứng đứng ngồi không yên, mất vận động, rối loạn vận động muộn do thuốc chống loạn thần và tác dụng phụ gây trầm cảm của thuốc chống loạn thần có thể làm tăng nguy cơ tự sát.
Điều quan trọng cần lưu ý là một nghiên cứu đã quan sát thấy nguy cơ tự sát thấp hơn ở những bệnh nhân có triệu chứng ngoại tháp. Các tác giả tin rằng phát hiện này có thể phản ánh khả năng tuân thủ tốt hơn việc điều trị bằng thuốc chống loạn thần, liều điều trị cao hơn hoặc sử dụng nhiều thuốc ở nhóm bệnh nhân này.
Phòng chống tự sát ở bệnh nhân tâm thần phân liệt
Ngăn ngừa tự sát ở bệnh nhân tâm thần phân liệt là một nhiệm vụ phức tạp. Các bác sĩ lâm sàng cần được đào tạo về cách xác định những bệnh nhân có nguy cơ tự sát cao. Quản lý cẩn thận các triệu chứng loạn thần, trầm cảm kèm theo và rối loạn sử dụng chất gây nghiện là cần thiết để ngăn ngừa tự sát ở những người bị tâm thần phân liệt. Những nỗ lực ngăn ngừa tự sát nên tập trung vào việc tăng cường tuân thủ dùng thuốc.
Các nghiên cứu cho thấy thuốc chống loạn thần, bao gồm clozapine, risperidone, olanzapine và quetiapine có thể làm giảm nguy cơ tự sát.
Một số nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của clozapine trong việc kiểm soát tình trạng tự sát ở bệnh tâm thần phân liệt. Vào tháng 12 năm 2002, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã cấp chỉ định cho clozapine để giảm nguy cơ tái diễn hành vi tự sát ở những người bị tâm thần phân liệt/rối loạn phân liệt cảm xúc. Có khả năng, sử dụng clozapine sớm có thể làm giảm đáng kể nguy cơ tự sát ở bệnh nhân tâm thần phân liệt. Một nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng clozapine nên được sử dụng sau khi bệnh nhân tâm thần phân liệt thất bại trong một thử nghiệm dùng thuốc chống loạn thần duy nhất – không phải cho đến khi thử dùng hai loại thuốc chống loạn thần, như hướng dẫn hiện có. Cách tiếp cận như vậy có thể làm giảm khả năng tự sát ở những người bị tâm thần phân liệt.
Các thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai khác cũng có thể có đặc tính chống tự sát.
Ví dụ, một nghiên cứu hồi cứu về ảnh hưởng của thuốc chống loạn thần không điển hình đối với hành vi tự sát ở những người bị tâm thần phân liệt hoặc rối loạn phân liệt cảm xúc cho thấy rằng trong số những người có ý định tự sát, 16,1% đã dùng thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai, trong khi ở nhóm không tự sát 37 % dùng thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai. Một nghiên cứu khác đã chỉ ra sự gia tăng gấp bốn lần số lần tự sát ở những người bị tâm thần phân liệt đã ngừng dùng olanzapine hoặc risperidone.
Trầm cảm là một yếu tố nguy cơ đáng kể đối với tự sát ở bênh nhân tâm thần phân liệt. Các nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa việc giảm nguy cơ tự sát và việc sử dụng thuốc chống trầm cảm. Việc sử dụng thuốc chống trầm cảm có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân khi được sử dụng cùng với thuốc chống loạn thần. Bác sĩ tâm thần nên xem xét việc bổ sung thuốc chống trầm cảm cho trầm cảm đồng mắc ở bệnh nhân tâm thần phân liệt.
Các can thiệp tâm lý xã hội đóng một vai trò quan trọng trong việc điều trị bệnh nhân tâm thần phân liệt có ý định tự sát. Điều quan trọng là phải giáo dục các nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe tâm thần về tự sát. Họ cần phải chuẩn bị để đối phó với sự chán nản, lo lắng, thống khổ và vô vọng của những người mắc bệnh tâm thần phân liệt có ý định tự sát. Chăm sóc và hỗ trợ đồng cảm là rất quan trọng để giảm nguy cơ tự sát.
Các liệu pháp hỗ trợ, định hướng thực tế rất quan trọng trong việc quản lý bệnh nhân tâm thần. Các can thiệp tâm lý xã hội bao gồm liệu pháp nhận thức-hành vi, khắc phục nhận thức, trị liệu hỗ trợ, giáo dục, đào tạo và việc làm rất quan trọng để quản lý thành công bệnh tâm thần phân liệt. Một nghiên cứu cho thấy liệu pháp nhận thức làm giảm ý định tự sát ở những người bị tâm thần phân liệt. Các biện pháp can thiệp như phục hồi nghề nghiệp, đào tạo kỹ năng xã hội và hỗ trợ việc làm có thể làm giảm sự cô lập xã hội và cảm giác tuyệt vọng, do đó làm giảm nguy cơ tự sát ở bệnh nhân tâm thần phân liệt.
Các can thiệp của gia đình có thể làm giảm nguy cơ tự sát, và do đó, nên là một thành phần cần thiết trong kế hoạch điều trị của mỗi bệnh nhân tâm thần phân liệt. Những can thiệp như vậy làm giảm đáng kể tỷ lệ tái nhập viện và tái phát ở người bệnh tâm thần và nâng cao hiệu suất xã hội và nghề nghiệp của họ. Các can thiệp của gia đình thường làm tăng sự tuân thủ điều trị bằng thuốc. Người thân của bệnh nhân tâm thần phân liệt đôi khi thể hiện những phản ứng cảm xúc quá mức và thể hiện thái độ không khoan dung, phán xét và/hoặc quá quan tâm đến cảm xúc đối với bệnh nhân. Các thành viên trong gia đình bộc lộ nhiều cảm xúc có thể gây ra hành vi tự sát ở bệnh nhân tâm thần phân liệt. Một trong những mục tiêu của can thiệp gia đình là làm giảm căng thẳng tâm lý giữa các thành viên trong gia đình và giảm cảm xúc bộc lộ quá mức trong gia đình bệnh nhân tâm thần phân liệt. Do đó, điều cần thiết là giúp đỡ gia đình của những người bị tâm thần phân liệt và giải thích cho gia đình bệnh nhân rằng thái độ của họ đối với bệnh nhân có thể hỗ trợ hoặc cản trở quá trình hồi phục.
Gia đình của những người bị tâm thần phân liệt cần được thông báo về các biểu hiện của ý định tự sát và những việc cần phải làm nếu một người bị tâm thần phân liệt phát triển ý tưởng, ý định hoặc kế hoạch tự sát.
Tóm lại, yếu tố bảo vệ đáng tin cậy duy nhất đối với việc tự sát ở bệnh nhân tâm thần phân liệt là cung cấp và tuân thủ điều trị toàn diện. Ngăn ngừa hành vi tự sát trong bệnh tâm thần phân liệt nên bao gồm việc nhận ra bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh, đưa ra liệu pháp điều trị tốt nhất có thể cho các triệu chứng loạn thần và kiểm soát trầm cảm kèm theo và lạm dụng chất gây nghiện. Điều bắt buộc là phải giáo dục các nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe tâm thần và phi tâm thần về các chiến lược ngăn ngừa tự sát.
Nguồn: Sher L, Kahn RS. Suicide in Schizophrenia: An Educational Overview. Medicina (Kaunas). 2019 Jul 10;55(7):361. doi: 10.3390/medicina55070361. PMID: 31295938; PMCID: PMC6681260
