Chủ nhiệm đề tại: BSCKII. Đỗ Văn Thắng
Thư ký: CN. Phạm Thị Hiên
Thành viên tham gia: CN. Đỗ Thanh Phương; CN. Bùi Thị Thúy Nhung; CN. Nguyễn Thị Bích Thu.
Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Tâm thần Hà Nội
Thời gian nghiên cứu: Năm 2024
Tóm tắt:
Mục tiêu: Nhận xét chất lượng hồ sơ bệnh án của những người bệnh có liên quan đến pháp luật điều trị nội trú tại bệnh viện tâm thần Hà Nội năm 2024. Phương pháp nghiên cứu: phương pháp hồi cứu hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú. Kết quả: Bệnh án đủ điều kiện lưu trữ 59,09% trong khi không đủ điều kiện lưu trữ 40,91%; Sai sót liên quan đến thông tin hành chính 40,91%. Sai sót về bệnh sử, tiền sử, tổng kết ra viện có ở 38,64%, trong đó tỷ lệ cao nhất là sai sót liên quan đến nội dung bệnh chiếm 18,18%. Sai sót về chẩn đoán theo ICD-10, chẩn đoán liên quan đến các bệnh lý kèm theo gặp nhiều nhất chiếm tỷ lệ 23,48%. Sai sót liên quan đến chỉ định cận lâm sàng có ở 28,78%, trong đó thiếu chỉ định cận lâm sàng có tần suất gặp cao nhất 16,67%. Có sai sót liên quan đến quá trình theo dõi điều trị, trong đó liên quan thay thuốc, phối hợp thuốc có tần suất gặp cao nhất 16,67%. Sai sót liên quan đến sử dụng thuốc ở 25,76%, trong đó dùng thuốc không có diễn biến lâm sàng phù hợp với tần suất cao nhất 21,97%. Sai sót liên quan đến ghi chép của điều dưỡng có ở 35,61%, trong đó thiếu chỉ số theo dõi bất thường có tần suất cao nhất là 18,94%.
Objective: To evaluate the quality of medical records of patients with legal involvement who were hospitalized at Hanoi Mental Hospital in 2024. Research Method: A retrospective review of inpatient medical records. Results: 59.09% of medical records were eligible for storage, while 40.91% were ineligible. Errors related to administrative information accounted for 40.91%. Errors in medical history, family history, and discharge summaries were found in 38.64%, with the highest rate being errors related to medical content at 18.18%. Errors in diagnosis according to ICD-10, particularly in relation to comorbidities, were the most common, accounting for 23.48%. Errors related to the indication of paraclinical tests were found in 28.78%, with the most frequent error being the lack of indication for paraclinical tests at 16.67%. There were errors related to the treatment follow-up process, with the highest frequency of errors related to drug substitution and combination at 16.67%. Errors related to medication use were found in 25.76%, with the highest frequency of using medications without appropriate clinical changes at 21.97%. Errors related to nursing documentation were found in 35.61%, with the most frequent error being the lack of monitoring of abnormal indicators at 18.94%.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh. Hồ sơ bệnh án phải được tiến hành ghi chép một cách khoa học, chính xác, khách quan và tuân thủ theo quy định của Bộ Y tế và Tổ chức Y tế thế giới về ghi chép hồ sơ bệnh án.
Bệnh viện Tâm Thần Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành về tâm thần của Hà Nội, chịu trách nhiệm chăm sóc sức khỏe tâm thần cho người dân thủ đô và các vùng lân cận. Bệnh viện được giao chỉ tiêu kế hoạch là 450 giường bệnh nội trú, hàng năm có trên 4.000 lượt người bệnh điều trị nội trú tương ứng với đó là trên 4.000 hồ sơ bệnh án nội trú được tiến hành lưu trữ hàng năm. Việc thực hiện kiểm tra hồ sơ bệnh án đưa vào hệ thông lưu trữ của bệnh viện do phòng Kế hoạch tổng hợp thực hiện.
Trong những năm trở lại đây số lượng người bệnh có liên quan đến pháp luật ngày càng tăng, năm 2023 có 123 người bệnh điều trị nội trú có cơ quan pháp luật đến sao hồ sơ bệnh án phục vụ công tác điều tra. Thực tế qua rà xoát còn một số tồn tại liên quan đến chất lượng hồ sơ bệnh án của những người bệnh này. Chính vì vậy để có những căn cứ đề xuất, khuyến cáo với các bác sỹ cũng như đề xuất lãnh đạo bệnh viện những giải pháp nhằm nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án nói chung đặc biệt hồ sơ bệnh án của những người bệnh này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Chất lượng hồ sơ bệnh án của người bệnh có liên quan đến pháp luật điều trị nội trú tại bệnh viện tâm thần Hà Nội năm 2024” với mục tiêu:
Nhận xét chất lượng hồ sơ bệnh án của những người bệnh có liên quan đến pháp luật điều trị nội trú tại bệnh viện tâm thần Hà Nội năm 2024.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu
1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
– Thời gian: Từ tháng 1/2024 đến hết tháng 9/2024.
– Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Tâm thần Hà Nội. Ngõ 467, Đường Nguyễn Văn Linh, Phường Sài Đồng, Quận Long Biên, TP Hà Nội.
1.2. Đối tượng nghiên cứu
* Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân có liên quan đến pháp luật (có cơ quan pháp luật đến bệnh viên liên hệ xin trích sao hồ sơ bệnh án hoặc lập biên bản làm việc về tình hình bệnh tật của người bệnh) điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần Hà Nội từ tháng 1/2024 đến hết tháng 9/2024, được chẩn đoán rối loạn tâm thần ở tất cả các mã (theo ICD -10).
* Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh án của người bệnh không liên quan đến pháp luật.
2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần Hà Nội từ từ tháng 1/2024 đến hết tháng 7/2024. Phân tích các chỉ tiêu nghiên cứu đáp ứng với mục tiêu nghiên cứu đã đề ra.
2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Gồm 132 hồ sơ bệnh án.
II. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
1. Đặc điểm chung
Bảng 1. Đặc điểm về giới tính
| Giới tính | n = 132 | % |
| Nam | 95 | 71.97 |
| Nữ | 37 | 28.03 |
| Tổng | 132 | 100.00 |
Giới tính nam chiếm tỷ lệ là 71,97% (95/132 bệnh án).
Giới tính nữ chiếm tỷ lệ là 28,03% (37/132 bệnh án)
Theo kết quả nghiên cứu, giới tính nam chiếm tỷ lệ là 71,97% (95/132 bệnh án), giới tính nữ chiếm tỷ lệ là 28,03% (37/132 bệnh án). Kết quả nghiên cứu phù hợp với thực tế những người bệnh tâm thần nam thường có nhiều các rối loạn hành vi nguy hiểm liên quan đến pháp luật.
Bảng 2. Đặc điểm về nhóm tuổi
| Nhóm tuổi | n = 132 | % |
| < 20 | 0 | 0.00 |
| 20-30 | 28 | 21.21 |
| 31-40 | 73 | 55.30 |
| > 40 | 31 | 23.48 |
| Tuổi trung bình | 34,53 9,45 | |
Nhận xét:
Nhóm tuổi thường gặp nhất là 31-40 tuổi chiếm tỷ lệ 55,30% (73/132 bệnh án).
Tuổi trung bình là 34,53 9,45
Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi cho thấy các vấn đề liên quan đến pháp luật của người bệnh chủ yếu gặp ở lứa tuổi trẻ từ 20-40 tuổi chiếm tỷ lệ 76,51%, điều này hoàn toàn phù hợp với thực tế lâm sàng. Một số người bệnh khi có các rối loạn hành vi liên quan đến các vấn đề pháp luật mới được phát hiện nghi ngờ có rối loạn tâm thần và được đưa vào bệnh viện tâm thần khám và điều trị. Tuy nhiên thực tế lâm sàng có một số trường hợp người bệnh có thể lợi dụng điều này để né tránh trách nhiệm khi có hành vi liên quan đến pháp luật.
Bảng 3. Đặc điểm các vấn đề liên quan đến pháp luật
| Liên quan đến pháp luật | Tần suất (n = 132) | % |
| Buôn bán, sử dụng ma túy | 52 | 39.39 |
| Lừa đảo, trộm cắp | 28 | 21.21 |
| Gây thương tích | 32 | 24.24 |
| Cờ bạc | 8 | 6.06 |
| Tuyên bố mất năng lực hành vi dân sự | 11 | 8.33 |
| Khác | 9 | 6.82 |
Nhận xét:
Vấn đề liên quan đến pháp luật của người bệnh gặp với tỷ lệ cao nhất là buôn bán, sử dụng ma túy chiếm tỷ lệ 39,39% (52/132 bệnh án).
Liên quan đến cờ bạc gặp với tỷ lệ thấp nhất là 6,06% (8/132 bệnh án).
Kết quả nghiên cứu cho thấy các vấn đề liên quan đến pháp luật của người bệnh rất đa dạng gặp ở hầu hết các vấn đề của cuộc sống. Tuy nhiên gặp nhiều nhất là các vấn đề liên quan đến sử dụng, buôn bán ma túy. Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với nhiều nhận định đánh giá cho rằng rối loạn liên quan đến ma túy là thường gặp ở những người bệnh rối loạn tâm thần tỷ lệ thay đổi tùy từng nghiên cứu. Nhiều người bệnh có các vấn đề liên quan đến ma túy sử dụng hình thức nhập viện tâm thần để tránh nghĩa vụ liên quan đến pháp luật. Chính điều này đòi hỏi các bác sỹ lâm sàng phải thận trong trong quá trình khám và điều trị người bệnh.
Bảng 4. Đặc điểm chẩn đoán ra viện
| Nhóm bệnh | n = 132 | % |
| F00-F09 | 3 | 2.27 |
| F10-F19 | 69 | 52.27 |
| F20-F29 | 35 | 26.52 |
| F30-F39 | 9 | 6.82 |
| F40-F48 | 8 | 6.06 |
| G40-G41 | 3 | 2.27 |
| Khác | 5 | 3.79 |
| Tổng | 132 | 100.00 |
Nhận xét:
Theo kết quả nghiên cứu (bảng 3.4), Nhóm F10-F19 chiếm tỷ lệ cao nhất 52,27%, nhóm F20-F29 chiếm tỷ lệ 26,52%. Kết quả này của chúng tôi có sự khác biệt so với nghiên cứu của Vũ Ngọc Úy (2016) chiếm tỷ lệ cao nhất F20-F29 với 54,83%, nhóm F10-F19: 26,96% [45]. Tỷ lệ cao của nhóm F20-F29 cũng gặp ở nhiều nghiên cứu của các tác giả khác trong và ngoài nước: Dương Văn Lương (2004): 42,6% 10, Abas (2006): 49%, nhưng thấp hơn báo cáo của WHO về tỷ lệ cơ cấu bệnh nhân tâm thần nội trú tại Việt Nam, Trung Quốc và Thái Lan, trong đó tâm thần phân liệt và Rối loạn hoang tưởng chiến tương ứng 60%, 65% và 59%. Có sự khác biệt này là do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi và nhóm các tác giả trên là khác nhau, chúng tôi chỉ nghiên cứu trên nhóm đối tượng có liên quan đến pháp luật
Bảng 5. Thời gian điều trị
| Thời gian | n | % |
| > 1 tuần | 3 | 2.27 |
| 1-2 tuần | 9 | 6.82 |
| 3-4 tuần | 12 | 9.09 |
| 4-6 tuần | 21 | 15.91 |
| > 6 tuần | 87 | 65.91 |
| Trung bình | 47,46 ± 13,85 ngày | |
Nhận xét:
2. Chất lượng hồ sơ bệnh án
Bảng 6. Đặc điểm chất lượng bệnh án chung
| STT | Lưu trữ | n = 132 | % |
| 1 | Bệnh án đủ điều kiện lưu trữ | 78 | 59.09 |
| 2 | Bệnh án không đủ điều kiện lưu trữ | 54 | 40.91 |
| Tổng | 132 | 100.00 |
Nhận xét:
Bệnh án đủ điều kiện lưu trữ chiếm tỷ lệ 59,09% (78/132 bệnh án)
Bệnh án không đủ điều lưu trữ 40,19% (54/132 bệnh án)
Nguyễn Thị Thu Hà và cộng sự (2020), nghiên cứu phân tích trên 217 hồ sơ bệnh án nội trú tại bệnh viện phổi Sơn La cho kết quả 97,7% hồ sơ bệnh án hoàn thiện đạt yêu cầu trong đó phần tổng kết bệnh án hoàn thiện thấp nhất (79,3%) 4.
Bảng 7. Đặc điểm sai sót về thông tin hành chính
| STT | Sai sót về thông tin hành chính | Tần suất | % |
| 1 | Nhân khẩu học | 34 | 25.76 |
| 2 | Thông tin chuyển tuyến, chuyển khoa | 21 | 15.91 |
| 3 | Thông tin chẩn đoán bệnh | 15 | 11.36 |
| 4 | Khác | 19 | 14.39 |
| 5 | Không có sai sót | 78 | 59.09 |
Nhận xét:
Sai sót liên quan đến nhân khẩu học chiếm tỷ lệ cao nhất là 25,76% (34/132 bệnh án).
Gặp với tỷ lệ thấp nhất là sai sót liên quan đến chẩn đoán gặp với tỷ lệ 11,36% (15/132 bệnh án).
Bệnh án không có sai sót liên quan thông tin hành chính chiếm tỷ lệ 59,09% (78/132 bệnh án).
Nguyễn Thị Thu Hà và cộng sự (2020), khi đánh giá từng tiểu mục chỉ có 59,9% có đầy đủ thông tin về thủ tục hành chính 4. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả sai sót về thông tin hành chính thấp hơn so với nghiên cứu trên. Phần nào có thể lý giải sự khác biệt trên có thể là do Bệnh viện Tâm Thần Hà Nội đã triển khai hệ thống phần mềm nội trú in tờ theo dõi điều trị chỉ định cận lâm sàng thay vì viết tay như trước đây chính vì vậy hạn chế những sai sót về thông tin hành chính.
Bảng 8. Đặc điểm sai sót về bệnh sử, tiền sử tổng kết ra viện.
| STT | Sai sót | Tần suất | % |
| 1 | Nội dung bệnh sử | 24 | 18.18 |
| 2 | Tiền sử bệnh | 14 | 10.61 |
| 3 | Khám vào viện | 16 | 12.12 |
| 4 | Tổng kết ra viện | 11 | 8.33 |
| 5 | Không có | 81 | 61.36 |
Nhận xét:
Sai sót về nội dung bệnh sử gặp nhiều nhất với tần suất 18,18% (24/132 bệnh án).
Sai sót lên quan đến tổng kết bệnh án gặp ít nhất với tần suất 8,33% (11/132 bệnh án).
Trong nhóm sai sót liên quan đến nội dung bệnh sử, tiền sử, khám bệnh vào viện để đánh giá chúng tôi dựa vào bảng kiểm của bệnh viện. Những thiếu sai sót thường gặp liên quan đến mô tả diễn biến bệnh, mô tả triệu chứng, tiền sử điều trị, tiền sử dùng thuốc, tiêu chuẩn nhập viện, …
Bảng 9. Đặc điểm sai sót về chẩn đoán theo ICD-10.
| STT | Sai sót | Tần suất | % |
| 1 | Chẩn đoán vào viện | 13 | 9.85 |
| 2 | Chẩn đoán ra viện | 11 | 8.33 |
| 3 | Chẩn đoán bệnh kèm theo | 31 | 23.48 |
| 4 | Không có | 101 | 76.52 |
Nhận xét:
Kết quả cho thấy chẩn đoán liên quan đến các bệnh lý kèm theo gặp nhiều nhất ở 31/132 bệnh án chiếm tỷ lệ 23,48%. Sai sót liên quan đến chẩn đoán vào viện gặp ở 13/132 bệnh án chiếm tỷ lệ 9,85%; sai sót liên quan đến chẩn đoán ra viện gặp ít nhất 11/132 bệnh án chiếm tỷ lệ 8,33%.
Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả thấp hơn so với nghiên cứu của Dunlay .SM và cộng sự (2008), điều này có thể được lý giải có thể đối tượng nghiên cứu của chúng tôi khác so với nghiên cứu của tác giả trên.
Bảng 10. Đặc điểm sai sót về chỉ định cận lâm sàng
| STT | Sai sót | Tần suất | % |
| 1 | Có đầy đủ chỉ định cận lâm sàng | 94 | 71.21 |
| 2 | Thiếu chỉ định cận lâm sàng | 22 | 16.67 |
| 3 | Chỉ định cận lâm sàng không phù hợp | 19 | 14.39 |
| 4 | Bác sỹ không ghi nhật xét khi xét nghiệm có bất thường | 16 | 12.12 |
Nhận xét:
Kết quả cho thấy đặc điểm sai sót về chỉ định cận lâm sàng cho thấy có 38 bệnh án chiếm tỷ lệ 28,78% có sái sót về chỉ định cận lâm sàng. Sai sót liên quan đến thiếu chỉ định cận lâm sàng gặp nhiều nhất 22/132 bệnh án chiểm tỷ lệ 16,67%; chỉ định cận lâm sàng không phù hợp 19/132 bệnh án chiểm tỷ lệ 14,39%; bác sỹ không ghi nhận xét nghiệm khi xét nghiệm có bất thường là 16/132 bệnh án chiếm tỷ lệ 12,12%. Những sai sót này không thể bổ sung được vì bệnh nhân đã ra viện.
Riyadh A. H et al (2018) nghiên cứu chất lượng hồ sơ bệnh án tại một bệnh viện đa khoa tại Iraq cho kết quả: chỉ 27,4% hồ sơ được hoàn thiện đầy đủ các cột mục liên quan, triệu chứng lâm sàng, điều trị, xét nghiệm đầy đủ theo phác đồ của bệnh viện7. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với tác giả trên. Bảng 11. Đặc điểm sai sót trong theo dõi và điều trị
| STT | Sai sót | Tần suất | % |
| 1 | Thay thuốc, phối hợp thuốc | 22 | 16.67 |
| 2 | Bổ sung thuốc chuyên khoa | 11 | 8.33 |
| 3 | Xét nghiệm bổ sung | 12 | 9.09 |
| 4 | Hội chẩn | 5 | 3.79 |
| 5 | Không có sai sót | 95 | 71.97 |
Nhận xét:
Theo bảng, đặc điểm sai sót trong theo dõi và điều trị, kết quả cho thấy những sai sót liên quan đến thay thuốc, phối hợp thuốc điều trị bệnh lý tâm thần gặp nhiều nhất 22/132 bệnh án chiếm tỷ lệ 16,67%; sai sót liên quan đến bổ sung thuốc chuyên khoa 11/132 bệnh án chiếm tỷ lệ 8,33 %; sai sót liên quan đến xét nghiệm bổ sung 12/132 bệnh án chiểm tỷ lệ 9,09%; gặp ít nhất ở những sai sót liên quan đến hội chẩn chỉ gặp ở 5/132 bệnh án chiếm tỷ lệ 3,79 %. Bệnh án không có sai sót liên quan đến theo dõi và điều trị người bệnh 95/132 chiếm tỷ lệ 71,97 %.
Bảng 11. Đặc điểm sai sót trong sử dụng thuốc
| STT | Sai sót | Tần suất | % |
| 1 | Không sai sót | 98 | 74.24 |
| 2 | Sử dụng thuốc không có diễn biến lâm sàng phù hợp | 29 | 21.97 |
| 3 | Sai danh pháp hàm lượng | 1 | 0.76 |
| 4 | Khác | 11 | 8.33 |
Nhận xét:
Kết quả bảng 3.16, đặc điểm sai sót trong sử dụng thuốc, bệnh án không có sai sót về sử dụng thuốc là 98/132 chiếm tỷ lệ 74,24 %; sử dụng thuốc không có diễn biến lâm sàng phù hợp là 29/132 bệnh án chiếm tỷ lệ 21,97 %; sai danh pháp hàm lượng là 1/132 chiếm tỷ lệ 0,76 %; sai sót khác là 11/132 chiếm tỷ lệ 8,33 %.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có phần tương đồng với kết quả nghiên cứu của Riyadh A. H và cộng sự (2018)7.
Bảng 12. Đặc điểm sai sót trong ghi chép của điều dưỡng
| STT | Sai sót | Tần suất | % |
| 1 | Không có sai sót | 85 | 64.39 |
| 2 | Sai sót liên quan lập kế hoạch chăm sóc cấp I, II | 5 | 3.79 |
| 3 | Thiếu chỉ số theo dõi bất thường ( sau xử trí) | 31 | 23.48 |
| 4 | Ghi phiếu chăm sóc không đầy đủ theo quy định | 25 | 18.94 |
| 5 | Thiếu chỉ số dấu hiệu sinh tồn | 8 | 6.06 |
Nhận xét:
Đặc điểm sai sót trong ghi chép của điều dưỡng cho kết quả: thiếu chỉ số theo dõi bất thường (sau khi xử trí bất thường) gặp với tần suất cao nhất là 23,48% (31/132 bệnh án); Sai sót liên quan đến ghi phiếu chăm sóc không đầy đủ theo quy định với tỷ lệ 18,94 % (25/132 bệnh án); Thiếu chỉ số dấu hiệu sinh tồn với tỷ lệ 6,06%% (8/132 bệnh án); gặp với tỷ lệ thấp nhất là sai sót liên quan đến lập kế hoạch chăm sóc với tỷ lệ 3,79% (5/132 bệnh án).
KẾT LUẬN
Nghiên cứu hồi cứu trên 132 bệnh án người bệnh nội trú có liên quan đến pháp luật ra viện trước khi tiến hành lưu trữ, chúng tôi rút ra kết luận:
Bệnh án đủ điều kiện lưu trữ chiếm tỷ lệ 59,09 % trong khi bệnh án không đủ điều kiện lưu trữ 40,91%.
Sai sót liên quan đến thông tin hành chính có ở 40,91% bệnh án, trong đó sai sót liên quan đến nhân khẩu học có tần suất cao nhất là 25,76%.
Sai sót về hồ sơ bệnh án: tiền sử, bệnh sử, khám bệnh vào viện… có ở 38,64% bệnh án, trong đó liên quan đến bệnh sử gặp với tần suất cao nhất là 18,18%.
Sai sót về chẩn đoán theo ICD-10 có ở 23,48% bệnh án, trong đó liên quan đến chẩn đoán bệnh lý kèm theo có tần suất sai cao nhất là 23,48%.
Sai sót liên quan đến chỉ định cận lâm sàng có ở 28,79% bệnh án, trong đó thiếu chỉ định cận lâm sàng có tần suất gặp cao nhất 16,67%.
Sai sót liên quan đến quá trình theo dõi điều trị có ở 28,03% bệnh án, trong đó liên quan thay thuốc, phối hợp thuốc có tần suất gặp cao nhất 16,67%.
Sai sót liên quan đến sử dụng thuốc có ở 25,76% bệnh án, trong đó dùng thuốc không có diễn biến lâm sàng phù hợp có tần suất cao nhất 21,97%.
Sai sót liên quan đến ghi chép của điều dưỡng có ở 35,61% bệnh án, trong đó thiếu chỉ số theo dõi bất thường có tần suất cao nhất là 23,48%.
Tài liệu tham khảo
1. Bộ Y tế. Quy chế bệnh viện. Nhà xuất bản Y học 2001.
2. Pourasghar F, Malekafzali H, Kazemi A, Ellenius J, Fors U. What they fill in today, may not be useful tomorrow: lessons learned from studying Medical Records at the Women hospital in Tabriz, Iran. BMC Public Health. 2008;8:139. doi:10.1186/1471-2458-8-139
2. Bộ Y tế. Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án. 28/9/2001.
4. Hà NTT, Loan LTT, Thảo TT, et al. Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Phổi tỉnh Sơn La năm 2020. Tạp Chí Nghiên Cứu Học. 2021;144(8):207-213. doi:10.52852/tcncyh.v144i8.468
5. Thúy NT, Bình NT, Hạnh KT, Thu TT, Hằng TT. Thực trạng và yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú hệ ngoại của điều dưỡng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2020.
http://hoabinhhospital.org.vn/upload_images/files/van_ban_iso/thuy_pdd_tom_tat_de_tai_nghien_cuu.pdf
6. Dunlay SM, Alexander KP, Melloni C, et al. Medical records and quality of care in acute coronary syndromes: results from CRUSADE. Arch Intern Med. 2008;168(15):1692-1698. doi:10.1001/archinte.168.15.1692
7. Mahmoud R, Hussein R, Al-Hamadi N, Saihoud S, Majeed A. Assessment of the documentation completeness level of the medical records in Basrah General Hospital. Med J Basrah Univ. 2018;36:50-59. doi:10.33762/mjbu.2018.159461
8. Nguyễn Kim Việt và Nguyễn Thị Thanh Nga Đặng Thanh Tùng (2014). Phân tích cơ cấu bệnh của bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần năm 2011. Tạp chí Y học dự phòng Tâp XXIV, 4(153), tr:78-84.
9. Vũ Ngọc Úy (2016). Cơ cấu rối loạn tâm thần ở bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Tâm thần Hà Nội năm 2010 và 2015. Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp 2. Học viện Quân Y.
10. Dương Văn Lương (2004). Nghiên cứu cơ cấu bệnh tâm thần và một số yếu tố thúc đẩy hành vi phạm tội trong giám định pháp y tâm thần. Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp 2. Học viện quân y.
11. Gudde C.B. Oslo T.M., Moljord I.E.O. et al (2016). More than just bed: Mental health service users’ experience of self – referral admission. International Journal of Mental Health Systems. (2016) 10:11. Doi10.1186/s13033-016-0045-y.