Thành viên tham gia
Chủ nhiệm đề tài: BSCKII. Vũ Ngọc Úy
Thư ký đề tài: BSCKII. Đỗ Văn Thắng
Cộng sự: ThS. Đặng Thị Chuyển, Đặng Thị Ái Khanh, ĐD Bùi Thị Thúy Nhung
Tóm tắt:
Mục tiêu: Nhận xét chất lượng hồ sơ bệnh án điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần Hà Nội năm 2023. Phương pháp nghiên cứu: phương pháp hồi cứu hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú. Kết quả: Bệnh án đủ điều kiện lưu trữ 60,70% trong khi không đủ điều kiện lưu trữ 39,30%; Sai sót liên quan đến thông tin hành chính 28,15%. Sai sót về chẩn đoán theo ICD-10 có ở 26,39%, trong đó liên quan đến chẩn đoán bệnh lý kèm theo có tần suất sai cao nhất là 23,75%. Sai sót liên quan đến chỉ định cận lâm sàng có ở 28,74%, trong đó thiếu chỉ định cận lâm sàng có tần suất gặp cao nhất 17,30%. Sai sót liên quan đến quá trình theo dõi điều trị có ở 25,81%, trong đó liên quan thay thuốc, phối hợp thuốc có tần suất gặp cao nhất 21,41%. Sai sót liên quan đến sử dụng thuốc ở 30,50%, trong đó dùng thuốc không có diễn biến lâm sàng phù hợp với tần suất cao nhất 25,51%. Sai sót liên quan đến ghi chép của điều dưỡng có ở 35,78%, trong đó thiếu chỉ số theo dõi bất thường có tần suất cao nhất là 28,45%.
Objective: Reviewing the quality of inpatient medical records at Hanoi Mental Hospital in 2023. Methods: retrospective method. Results: 60.70% of medical records are eligible for storage while 39.30% are not eligible for storage; Errors related to administrative information 28.15%. Diagnosis errors according to ICD-10 occurred in 26.39%, of which the diagnosis of accompanying diseases had the highest frequency of errors at 23.75%. Errors related to laboratory indications occurred in 28.74%, of which missing laboratory indications had the highest frequency at 17.30%. Errors related to the treatment monitoring process occurred in 25.81%, of which drugs related to drug substitution and drug combination had the highest frequency at 21.41%. Errors related to medication use occurred at 30.50%, of which medication use without appropriate clinical developments had the highest frequency at 25.51%. Errors related to nursing notes occurred in 35.78%, of which missing abnormal monitoring indicators had the highest frequency at 28.45%.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh. Hồ sơ bệnh án phải được tiến hành ghi chép một cách khoa học, chính xác, khách quan và tuân thủ theo quy định của Bộ Y tế và Tổ chức Y tế thế giới
Bệnh viện Tâm Thần Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành về tâm thần của Hà Nội, chịu trách nhiệm chăm sóc sức khỏe tâm thần cho người dân thủ đô và các vùng lân cận. Bệnh viện được giao chỉ tiêu kế hoạch là 450 giường bệnh nội trú, hàng năm có trên 4.000 lượt người bệnh điều trị nội trú tương ứng với đó là trên 4.000 hồ sơ bệnh án nội trú được tiến hành lưu trữ hàng năm. Tuy nhiên thực tế chưa có nghiên cứu thống kê nào về chất lượng hồ sơ bệnh án, những thiếu sót thường gặp… Chính vì vậy để có một cái nhìn đầy đủ là cơ sở để đề xuất với lãnh đạo bệnh viện những giải pháp nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án của bệnh viện chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát chất lượng hồ sơ bệnh án điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần Hà Nội năm 2023” với mục tiêu: Nhận xét chất lượng hồ sơ bệnh án điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần Hà Nội năm 2023.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu
1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện tâm thần Hà Nội từ tháng 3/2023 đến tháng 7/2023.
1.2. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trên tổng số 341 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần Hà Nội thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ dưới đây.
* Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần Hà Nội từ tháng 3/2023 đến hết tháng 7/2023, được chẩn đoán rối loạn tâm thần ở tất cả các mã (theo ICD -10).
* Tiêu chuẩn loại trừ
– Bệnh án không đủ thông tin về chẩn đoán xác định các rối loạn tâm thần theo ICD-10.
– Bệnh án của bệnh nhân theo dõi giám định bệnh liên quan đến pháp luật và hưởng chế độ chính sách xã hội.
– Bệnh án của bệnh nhân không có người thân cung cấp thông tin: Tâm thần lang thang…
2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần Hà Nội từ từ tháng 3/2023 đến hết tháng 7/2020. Phân tích các chỉ tiêu nghiên cứu đáp ứng với mục tiêu nghiên cứu đã đề ra.
2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Gồm 341 hồ sơ bệnh án.
II. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
1. Đặc điểm chung
Bảng 1. Đặc điểm chẩn đoán ra viện
| Nhóm bệnh | n = 341 | % |
| F00-F09 | 20 | 5.87 |
| F10-F19 | 89 | 26.10 |
| F20-F29 | 185 | 54.25 |
| F30-F39 | 28 | 8.21 |
| F40-F48 | 4 | 1.17 |
| G40-G41 | 3 | 0.88 |
| Khác | 12 | 3.52 |
| Tổng | 341 | 100.00 |
Nhóm F20-F29 chiếm tỷ lệ cao nhất: 54,25%, tiếp theo là nhóm F10-F19 với tỷ lệ 26,10%. Nhóm bệnh gặp với tỷ lệ thấp nhất là G40-G41 chỉ gặp 3 bệnh án với tỷ lệ 0,88%.
Bảng 2. Đặc điểm thời gian điều trị
| Thời gian | n | % |
| > 1 tuần | 26 | 7.62 |
| 1-2 tuần | 44 | 12.90 |
| 3-4 tuần | 49 | 14.37 |
| 4-6 tuần | 127 | 37.24 |
| > 6 tuần | 95 | 27.86 |
| Trung bình | 38,72 ± 8,45 ngày | |
Nhận xét:
Bệnh án có thời gian điều trị từ 4-6 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất là 37,24% (127/341 bệnh án). Bệnh án có thời gian điều trị dưới 1 tuần gặp với tỷ lệ thấp nhất là 7,62% (26/341 bệnh án). Thời gian điều trị trung bình của các bệnh án là 38,72 ± 8,45 ngày
2. Chất lượng hồ sơ bệnh án
Bảng 3. Đặc điểm chất lượng bệnh án chung
| STT | Lưu trữ | n = 341 | % |
| 1 | Bệnh án đủ điều kiện lưu trữ | 207 | 60.70 |
| 2 | Bệnh án không đủ điều kiện lưu trữ | 134 | 39.30 |
| Tổng | 341 | 100.00 |
Bệnh án đủ điều kiện lưu trữ chiếm tỷ lệ 60,70% (207/341 bệnh án). Bệnh án không đủ điều lưu trữ 39,30% (207/341 bệnh án). Nguyễn Thị Thu Hà và cộng sự (2020), nghiên cứu phân tích trên 217 hồ sơ bệnh án nội trú tại bệnh viện phổi Sơn La cho kết quả 97,7% hồ sơ bệnh án hoàn thiện đạt yêu cầu trong đó phần tổng kết bệnh án hoàn thiện thấp nhất (79,3%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả hồ sơ bệnh án không đạt yêu cầu cao hơn so với nghiên cứu trên phần nào phản ánh thực trạng chất lượng hồ sơ bệnh án tại bệnh viện Tâm Thần Hà Nội.
Bảng 4. Đặc điểm sai sót về thông tin hành chính
| STT | Sai sót về thông tin hành chính | Tần suất | % |
| 1 | Nhân khẩu học | 63 | 18.48 |
| 2 | Thông tin chuyển tuyến, chuyển khoa | 47 | 13.78 |
| 3 | Thông tin chẩn đoán bệnh | 59 | 17.30 |
| 4 | Khác | 61 | 17.89 |
| 5 | Không có sai sót | 245 | 71.85 |
Nhận xét:
Sai sót liên quan đến thông tin nhân khẩu học chiếm tỷ lệ cao nhất 18,48% (63/341 bệnh án). Gặp với tỷ lệ thấp nhất là sai sót liên quan đến chuyển tuyến, chuyển khoa là 13,78% (47/341 bệnh án). Bệnh án không có sai sót liên quan thông tin hành chính chiếm tỷ lệ 71,85% (245/341 bệnh án).
Những sai sót về thông tin hành chính gặp phải chủ yếu do điền thiếu trường thông tin như nghề nghiệp, dân tộc… một số do liên quan đến ghi chếp tên chẩn đoán không chính xác chưa thống nhất trong bệnh án, các thông tin chuyển khoa, chuyển viện không được ghi đầy đủ khi tổng kết hồ sơ bệnh án.
Bảng 5. Đặc điểm sai sót về bệnh sử, tiền sử tổng kết ra viện.
| STT | Sai sót | Tần suất | % |
| 1 | Nội dung bệnh sử | 57 | 16.72 |
| 2 | Tiền sử bệnh | 34 | 9.97 |
| 3 | Khám vào viện | 49 | 14.37 |
| 4 | Tổng kết ra viện | 28 | 8.21 |
| 5 | Không có | 217 | 63.64 |
Sai sót về nội dung bệnh sử gặp nhiều nhất với tần suất 16,72% (57/341 bệnh án). Sai sót lên quan đến tổng kết bệnh án gặp ít nhất với tần suất 8,21% (28/341 bệnh án). Trong nhóm sai sót liên quan đến nội dung bệnh sử, tiền sử, khám bệnh vào viện để đánh giá chúng tôi dựa vào bảng kiểm của bệnh viện. Những thiếu sai sót thường gặp liên quan đến mô tả diễn biến bệnh, mô tả triệu chứng, tiền sử điều trị, tiền sử dùng thuốc, tiêu chuẩn nhập viện, …
Bảng 6. Đặc điểm sai sót về chẩn đoán theo ICD-10.
| STT | Sai sót | Tần suất | % |
| 1 | Chẩn đoán vào viện | 32 | 9.38 |
| 2 | Chẩn đoán ra viện | 34 | 9.97 |
| 3 | Chẩn đoán bệnh kèm theo | 81 | 23.75 |
| 4 | Không có | 251 | 73.61 |
Chẩn đoán bệnh kèm theo là sai sót gặp nhiều nhất chiếm 23,75% (81/341 bệnh án). Bệnh án không có sai sót liên quan đến chẩn đoán chiếm 73,61% (251/341 bệnh án). Dunlay .SM và cộng sự (2008) nghiên cứu trên 607 hồ sơ ở những người bệnh tim mạch ở 219 bệnh viện trên nước Mỹ cho kết quả : 57,8% thiếu chẩn đoán hoặc chẩn đoán bệnh lý kèm theo.
Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả thấp hơn so với nghiên cứu của Dunlay .SM và cộng sự (2008), điều này có thể được lý giải có thể đối tượng nghiên cứu của chúng tôi khác so với nghiên cứu của tác giả trên.
Bảng 7. Đặc điểm sai sót về chỉ định cận lâm sàng
| STT | Sai sót | Tần suất | % |
| 1 | Có đầy đủ chỉ định cận lâm sàng | 243 | 71.26 |
| 2 | Thiếu chỉ định cận lâm sàng | 59 | 17.30 |
| 3 | Chỉ định cận lâm sàng không phù hợp | 53 | 15.54 |
| 4 | Bác sỹ không ghi nhật xét khi xét nghiệm có bất thường | 41 | 12.02 |
Thiếu chỉ định cận lâm sàng gặp nhiều nhất với tỷ lệ 17,30% (59/341 bệnh án). Bệnh án không có sai sót chiếm tỷ lệ 71,26% (243/341 bệnh án). Riyadh A. H et al (2018) nghiên cứu chất lượng hồ sơ bệnh án tại một bệnh viện đa khoa tại Iraq cho kết quả: chỉ 27,4% hồ sơ được hoàn thiện đầy đủ các cột mục liên quan, triệu chứng lâm sàng, điều trị, xét nghiệm đầy đủ theo phác đồ của bệnh viện7.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với tác giả trên. Việc xác định sai sót về chỉ định cận lâm sàng của chúng tôi căn cứ vào quy định về xét nghiệm của bệnh viện, căn cứ và các hướng dẫn chẩn đoán điều trị của bệnh viện đã ban hành cũng như của Bộ Y Tế.
Bảng 8. Đặc điểm sai sót trong theo dõi và điều trị
| STT | Sai sót | Tần suất | % |
| 1 | Thay thuốc, phối hợp thuốc | 73 | 21.41 |
| 2 | Bổ sung thuốc chuyên khoa | 29 | 8.50 |
| 3 | Xét nghiệm bổ sung | 27 | 7.92 |
| 4 | Hội chẩn | 6 | 1.76 |
| 5 | Không có sai sót | 253 | 74.19 |
Nhận xét:
Chỉ định thuốc, thay thuốc, phối hợp thuốc không lý do rõ ràng gặp vởi tỷ lệ cao nhất 21,41% (73/341 bệnh án). Sai sót liên quan đến hội chẩn gặp với tỷ lệ thấp nhất 1,76% (06/341 bệnh án). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho tỷ lệ sai sót thấp hơn so với nghiên cứu của Riyadh A. H et al (2018) cho rằng 72,6% hồ sơ bệnh án có sai sót. Đây là những sai sót gần như không thể sửa chữa vì người bệnh đã ra viện. Những sai sót liên quan đến sử dụng thuốc tác động tâm thần chủ yếu hay gặp là do phối hợp thuốc không có lý do rõ ràng, điều này chủ yếu do ghi chép không thầy đủ, không rõ ràng của bác sỹ.
Bảng 9. Đặc điểm sai sót trong sử dụng thuốc
| STT | Sai sót | Tần suất | % |
| 1 | Không sai sót | 237 | 69.50 |
| 2 | Sử dụng thuốc không có diễn biến lâm sàng phù hợp | 87 | 25.51 |
| 3 | Sai danh pháp hàm lượng | 4 | 1.17 |
| 4 | Khác | 39 | 11.44 |
Số bệnh án có sử dụng thuốc không có diễn biến lâm sàng phù hợp chiếm tỷ lệ cao nhất là 25,51% (87/341 bệnh án). Sai danh pháp hàm lượng gặp với tỷ lệ thấp nhất là 1,17 % (4/341 bệnh án). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có phần tương đồng với kết quả nghiên cứu của Riyadh A. H và cộng sự (2018)7. Mặc dù bệnh viện đã triển khai hệ thống his trong khám kê đơn thuốc nội trú, in tờ điều trị tuy nhiên thực tế vẫn có những sai sót trong danh pháp hàm hàm lượng gặp trong các thuốc tự túc.
Bảng 10. Đặc điểm sai sót trong ghi chép của điều dưỡng
| STT | Sai sót | Tần suất | % |
| 1 | Không có sai sót | 219 | 64.22 |
| 2 | Sai sót liên quan lập kế hoạch chăm sóc cấp I, II | 13 | 3.81 |
| 3 | Thiếu chỉ số theo dõi bất thường ( sau xử trí) | 97 | 28.45 |
| 4 | Ghi phiếu chăm sóc không đầy đủ theo quy định | 75 | 21.99 |
| 5 | Thiếu chỉ số dấu hiệu sinh tồn | 21 | 6.16 |
Thiếu chỉ số bất thường sau xử trí gặp với tỷ lệ cao nhất là 28,45% (97/241 bệnh án). Sai sót liên quan đến lập kế hoạch chăm sóc cấp I, II gặp với tỷ lệ thấp nhất 3,81% (13/341 bệnh án). Nguyễn Thị Thúy và cộng sự (2020) nghiên cứu thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú hệ ngoại của điều dưỡng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình có kết quả 4: Tỷ lệ ghi chép phiếu chăm sóc của điều dưỡng xếp loại đạt là 53,1%; xếp loại không đạt là 46,9%. Tỷ lệ ghi chép phiếu theo dõi chức năng sống của điều dưỡng xếp loại đạt là 53,1%; xếp loại không đạt là 46,9%. Tỷ lệ ghi chép phiếu truyền dịch của điều dưỡng xếp loại đạt là 49,1%; xếp loại không đạt là 50,9% 5.
KẾT LUẬN
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với kết quả nghiên cứu trên điều nay có thể được lý giải do nghiên cứu trên hai nhóm đối tượng hồ sơ bệnh án khác nhau. Đồng thời nghiên cứu của chúng tôi chỉ đánh giá sơ bộ chất lượng ghi chép của điều dưỡng chưa có những bảng kiểm sâu phân tích chất lượng ghi chép của điều dưỡng nên cho kết quả thấp hơn.
Nghiên cứu hồi cứu trên 341 bệnh án người bệnh nội trú ra viện trước khi tiến hành lưu trữ, chúng tôi rút ra kết luận:
Bệnh án đủ điều kiện lưu trữ chiếm tỷ lệ 60,70% trong khi bệnh án không đủ điều kiện lưu trữ 39,30%.
Sai sót liên quan đến thông tin hành chính có ở 28,15% bệnh án, trong đó sai sót liên quan đến nhân khẩu học có tần suất cao nhất là 18,48%.
Sai sót về hồ sơ bệnh án: tiền sử, bệnh sử, khám bệnh vào viện… có ở 36,36% bệnh án, trong đó liên quan đến bệnh sử gặp với tần suất cao nhất là 16,72%.
Sai sót về chẩn đoán theo ICD-10 có ở 26,39% bệnh án, trong đó liên quan đến chẩn đoán bệnh lý kèm theo có tần suất sai cao nhất là 23,75%.
Sai sót liên quan đến chỉ định cận lâm sàng có ở 28,74% bệnh án, trong đó thiếu chỉ định cận lâm sàng có tần suất gặp cao nhất 17,30%.
Sai sót liên quan đến quá trình theo dõi điều trị có ở 25,81% bệnh án, trong đó liên quan thay thuốc, phối hợp thuốc có tần suất gặp cao nhất 21,41%.
Sai sót liên quan đến sử dụng thuốc có ở 30,50% bệnh án, trong đó dùng thuốc không có diễn biến lâm sàng phù hợp coa tần suất cao nhất 25,51%.
Sai sót liên quan đến ghi chép của điều dưỡng có ở 35,78% bệnh án, trong đó thiếu chỉ số theo dõi bất thường có tần suất cao nhất là 28,45%.
Tài liệu tham khảo
1. Z. Steel, C. Marnane, C. Iranpour et al (2014). The global prevalence of common mental disorders: a systematic review and meta-analysis 1980-2013. Int J Epidemiol, 43 (2), 476-93.
2. Nguyễn Kim Việt và Nguyễn Thị Thanh Nga Đặng Thanh Tùng (2014). Phân tích cơ cấu bệnh của bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần năm 2011. Tạp chí Y học dự phòng Tâp XXIV, 4(153), tr:78-84.
3. Gudde C.B. Oslo T.M., Moljord I.E.O. et al (2016). More than just bed: Mental health service users’ experience of self – referral admission. International Journal of Mental Health Systems. (2016) 10:11. Doi10.1186/s13033-016-0045-y.
4. Nguyễn Việt (2001). Triển vọng của ngành sức khỏe tâm thần ở Việt Nam vào năm 2001. Nội san Tâm thần học, Hội Tâm thần học; số 5, tr: 1-7.
5. Ittasakul P. Samrankitdamrong W. (2013). Prevalence of Mental Disorders and Characteristics of Psychiatric Patient in Inpatient Unit Ramathibodi Hospital. Journal of The Psychiatic Association of Thailand, 58(4), p: 433-442.
6. Vũ Ngọc Úy (2016). Cơ cấu rối loạn tâm thần ở bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Tâm thần Hà Nội năm 2010 và 2015. Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp 2. Học viện Quân Y.