TỰ SÁT TRONG RỐI LOẠN LƯỠNG CỰC

Tác giả: Jacob N. Miller, Donal W. Black

Người dịch: BSCKII. Trần Quyết Thắng, Nguyễn Mai Trang – P. Chỉ đạo tuyến

Tóm tắt

Rối loạn lưỡng cực có tỷ lệ tự sát cao nhất trong các rối loạn tâm thần và cao gấp khoảng 20 – 30 lần so với dân số nói chung. Mục đích của tổng quan này là để thảo luận về những phát hiện liên quan đến rối loạn lưỡng cực và tự sát.

Các phát hiện gần đây: Các yếu tố nguy cơ bao gồm giới tính nam, sống một mình, đã ly hôn, không có con, người da trắng, nhóm tuổi trẻ (< 35 tuổi) hoặc tuổi già (> 75 tuổi), thất nghiệp và tiền sử cá nhân từng có ý định tự sát và tiền sử gia đình có ý định tự sát hoặc tự sát hoàn thành, cũng như giai đoạn trầm cảm chiếm ưu thế. Tự sát có liên quan đến các kiểu trầm cảm hoặc hỗn hợp, không phải hưng cảm. Mặc dù có những phương pháp điều trị trầm cảm lưỡng cực mới, như ketamine và kích thích từ xuyên sọ (TMS), lithium vẫn là loại thuốc duy nhất liên quan đến việc giảm tỷ lệ tự sát trong rối loạn lưỡng cực.

Giới thiệu

Rối loạn lưỡng cực là một rối loạn cảm xúc mạn tính được đặc trưng bởi các giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ xen kẽ với các giai đoạn trầm cảm. Tỷ lệ mắc rối loạn lưỡng cực theo DSM-IV trong 12 tháng ở Hoa Kỳ được ước tính là 0,6%, với tỷ lệ mắc bệnh suốt đời là hơn 1% dân số thế giới, bất kể quốc tịch, nguồn gốc dân tộc hay tình trạng kinh tế xã hội. Tổng tỷ lệ rối loạn lưỡng cực có thể lên tới 5% nếu tính cả lưỡng cực II và Rối loạn lưỡng cực chu kỳ (rối loạn Cyclothymia). Rối loạn lưỡng cực có xu hướng ảnh hưởng đến nam giới nhiều hơn nữ giới, với tỷ lệ lưu hành giữa nam và nữ trong đời là 1,1:1. Yếu tố nguy cơ cao nhất đối với rối loạn lưỡng cực là có tiền sử gia đình mắc chứng rối loạn lưỡng cực, mức độ gia tăng theo mức độ quan hệ họ hàng.

Rối loạn lưỡng cực là một bệnh theo từng giai đoạn kéo dài suốt đời với diễn biến thay đổi có thể dẫn đến suy giảm chức năng, nghề nghiệp và nhận thức. Có những chi phí đáng kể liên quan đến chứng rối loạn này, bao gồm chi phí trực tiếp cho việc điều trị và chi phí gián tiếp lớn hơn nhiều do giảm năng suất, thất nghiệp và tỷ lệ tử vong cao. Các nguyên nhân tự nhiên như bệnh tim mạch và tiểu đường, cũng như tự sát, đây là nguyên nhân chính dẫn đến tỷ lệ tử vong cao. Chất lượng cuộc sống cũng bị suy giảm rõ rệt ở những bệnh nhân rối loạn lưỡng cực, ngay cả khi bình thường về mặt lâm sàng, và đặc biệt là với tiền sử tự sát trước đó.

Cả DSM-5 và Bảng phân loại bệnh tật quốc tế (ICD-10)  đều công nhận rối loạn lưỡng cực I và lưỡng cực II. Đối với rối loạn lưỡng cực I, ít nhất một giai đoạn hưng cảm phải xảy ra, và mặc dù các giai đoạn trầm cảm chủ yếu là điển hình, nhưng chúng không cần thiết để chẩn đoán. Đối với rối loạn lưỡng cực II, cần có ít nhất một giai đoạn hưng cảm nhẹ và một giai đoạn trầm cảm chính để chẩn đoán. Chỉ 20% bệnh nhân rối loạn lưỡng cực có giai đoạn trầm cảm nặng được chẩn đoán mắc chứng rối loạn lưỡng cực trong năm đầu điều trị và thời gian chẩn đoán muộn trung bình là 5–10 năm kể từ khi phát bệnh.

Bệnh nhân bị rối loạn cảm xúc có nguy cơ tử vong do tự sát rất cao so với dân số chung. Bệnh nhân mắc chứng rối loạn lưỡng cực thậm chí còn có nguy cơ tự sát cao hơn, và tăng khoảng 20–30 lần so với dân số nói chung

Tự sát trong dân số nói chung

Trên toàn thế giới, khoảng 800.000 đến 1 triệu người chết mỗi năm là do tự sát và ước tính 1,5 triệu người chết vì tự sát năm 2020. Ở các nước phát triển, tỷ lệ này tương đương với tỷ lệ tự sát là 0,014% ± 0,007% mỗi năm (Bảng 1). Tự sát là một thách thức to lớn đối với các chuyên gia chăm sóc sức khỏe và xã hội nói chung. Đây là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới và ở một số quốc gia nhất định là nguyên nhân gây tử vong thứ hai ở nhóm tuổi 15–34. Có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến tự sát trong cộng đồng nói chung và bệnh nhân rối loạn cảm xúc nói riêng. Tuy nhiên, các yếu tố nguy cơ cụ thể của bệnh đối với rối loạn lưỡng cực khó xác định hơn. Trong vài thập kỷ qua, các nghiên cứu điều tra các yếu tố nguy cơ tự sát trong rối loạn lưỡng cực đã cho nhiều kết quả khác nhau. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến tự sát trong dân số nói chung bao gồm: giới tính nam, sống một mình, đã ly hôn, không có con, Da trắng, trẻ hơn (<35 tuổi), tuổi già (> 75 tuổi), và thất nghiệp. Hiểu biết về các yếu tố nguy cơ dẫn đến tự sát trong rối loạn lưỡng cực là điều cần thiết để lập kế hoạch điều trị, giảm thiểu nguy cơ, tiên lượng, nghiên cứu lâm sàng và phát triển thuốc

Rối loạn lưỡng cực và tự sát

Rối loạn lưỡng cực có nguy cơ tự sát cao nhất so với tất cả các bệnh tâm thần khác. Tuy nhiên, tỷ lệ tự sát trong rối loạn lưỡng cực đã được báo cáo không nhất quán khi xem xét các phân nhóm lưỡng cực, giới tính, tuổi tác hoặc mức độ nghiêm trọng của bệnh. Mặc dù các nghiên cứu khác nhau về tỷ lệ tự sát tương đối ở bệnh nhân rối loạn lưỡng cực so với dân số nói chung, người ta ước tính rằng nguy cơ tự sát hàng năm là 400–1400/100.000, hay xấp xỉ 0,9%, tương đương với tỷ lệ 30- đến 60- nguy cơ cao gấp nhiều lần so với dân số chung (Bảng 1). Nói cách khác, khoảng một phần ba đến một nửa số bệnh nhân lưỡng cực từng cố tự sát ít nhất một lần trong đời và khoảng 15–20% chết do tự sát. Bệnh nhân rối loạn lưỡng cực từng có ý định tự sát cũng có chất lượng cuộc sống kém hơn so với bệnh nhân lưỡng cực không có ý định tự sát trước đó.

Tự sát trong rối loạn lưỡng cực

Đặc điểm lâm sàng

Nguy cơ tự sát trong rối loạn lưỡng cực khác nhau tùy thuộc vào đặc điểm bệnh và giai đoạn bệnh. Các nỗ lực tự sát phổ biến hơn nhiều khi mới phát bệnh trong giai đoạn trầm cảm đầu tiên và trong giai đoạn đầu của bệnh hơn là sau đó. Hành vi tự sát chủ yếu liên quan đến các giai đoạn bệnh trầm cảm và hỗn hợp. Các giai đoạn trầm cảm chủ yếu có liên quan đến nguy cơ tự sát cao nhất, tiếp theo là các giai đoạn hỗn hợp và cuối cùng là các giai đoạn hưng cảm, có liên quan đến nguy cơ tự sát thấp nhất. Bệnh nhân mắc chứng rối loạn lưỡng cực chu kỳ nhanh cũng có nguy cơ cao hơn so với những người không có chu kỳ nhanh. Nguy cơ tự sát gia tăng ở những bệnh nhân lưỡng cực có thời gian mắc bệnh lâu hơn và thời gian mắc bệnh không được điều trị lâu hơn. Phát hiện này được cho là do tần suất và thời gian trầm cảm cao hơn. Bệnh nhân rối loạn lưỡng cực dành khoảng một nửa cuộc đời cho các triệu chứng, chủ yếu là các giai đoạn trầm cảm hoặc các triệu chứng trầm cảm dưới triệu chứng, do đó làm tăng nguy cơ tự sát. Giai đoạn chủ yếu của bệnh có thể được sử dụng để dự đoán nguy cơ tự sát, trong đó trầm cảm chiếm ưu thế có nguy cơ tự sát cao nhất. Các trạng thái hỗn hợp với trầm cảm chiếm ưu thế cũng có mối liên hệ gia tăng rõ rệt với tự sát. Tính chất phân cực chủ yếu của giai đoạn đầu của rối loạn lưỡng cực cũng có thể được sử dụng để dự đoán tính chất phân cực của các giai đoạn tiếp theo. Nghiên cứu chưa rõ liệu rối loạn lưỡng cực I hay rối loạn lưỡng cực II có tỷ lệ tự sát cao hơn. Tỷ lệ các nỗ lực tự sát để hoàn thành tự sát trong rối loạn lưỡng cực là 3:1, so với 35:1 trong dân số nói chung. Vì vậy, bệnh nhân lưỡng cực không chỉ mang gánh nặng trầm cảm lớn hơn nhiều so với các rối loạn tâm thần khác, mà họ còn thực hiện nhiều nỗ lực gây chết người hơn, điều này góp phần đáng kể vào tỷ lệ tự sát cao.

Bảng 1: Tỷ lệ tự sát

Nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ tự sát trong rối loạn lưỡng cực

Mặc dù các yếu tố nguy cơ tự sát nói chung cũng áp dụng cho bệnh nhân lưỡng cực, nhưng cũng có một số yếu tố nguy cơ cụ thể đối với từng bệnh, việc xác định các yếu tố nguy cơ này rất khó khăn (Bảng 2). Giới tính, tiền sử tự sát, tiền sử gia đình tự sát, giai đoạn cảm xúc, rối loạn chu kỳ nhanh, tuổi khởi phát, tính chất giai đoạn và của giai đoạn cảm xúc đầu tiên, tiền sử chấn thương, lạm dụng thuốc, rối loạn nhân cách và các đặc điểm nhân cách, có tất cả đều được nghiên cứu là yếu tố nguy cơ dẫn đến tự sát ở bệnh nhân rối loạn lưỡng cực (Bảng 2). Kết quả mâu thuẫn về giới tính như một yếu tố nguy cơ trong rối loạn lưỡng cực là phổ biến. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng nam giới có xu hướng có tỷ lệ tự sát hoàn thành cao hơn, trong khi phụ nữ có tỷ lệ cố gắng tự sát cao hơn, đặc biệt là ở độ tuổi trẻ hơn, cho thấy mức độ tử vong cao hơn của các hành vi tự sát ở nam giới. Mặc dù nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng nam giới có tỷ lệ tự sát cao hơn, thường sử dụng các biện pháp bạo lực hơn nhưng vẫn không có sự khác biệt rõ ràng giữa nam và nữ. Một trong những yếu tố dự đoán mạnh mẽ nhất về các nỗ lực tự sát và tự sát hoàn thành ở bệnh nhân rối loạn lưỡng cực là tiền sử từng có ý định tự sát trước đó. Nỗ lực tự sát trước đó làm tăng nguy cơ tự sát hoàn thành lên 37 lần ở bệnh nhân lưỡng cực và ít nhất một nửa số vụ tự sát xảy ra ở những người đã từng tự sát. Ý tưởng tự sát có liên quan đến các vụ tự sát sau đó và các nỗ lực tự sát ở bệnh nhân rối loạn lưỡng cực. Bản thân ý tưởng tự sát thay đổi từ 14 đến 59% và có liên quan đến tình trạng vô vọng, giai đoạn hỗn hợp, trầm cảm điển hình, các triệu chứng loạn thần, ý định tự sát trong quá khứ, lạm dụng rượu, các triệu chứng rối loạn hoảng sợ và tuổi khởi phát sớm hơn. Ý tưởng tự sát xảy ra ở 79% bệnh nhân lưỡng cực trong giai đoạn trầm cảm và cũng có liên quan đáng kể với các giai đoạn hỗn hợp, cả hai đều có mối liên hệ mạnh mẽ hơn nhiều so với giai đoạn hưng cảm. Trong rối loạn lưỡng cực, tiền sử gia đình có ý định và hành vi tự sát làm tăng nguy cơ tự sát, đặc biệt là ở những người thân cấp một. Điều này được giải thích một phần bởi khả năng di truyền của bản thân rối loạn lưỡng cực (40%), cũng như sự lây truyền hành vi tự sát trong gia đình.

Chỉ riêng các giai đoạn trầm cảm nặng đã là một yếu tố nguy cơ đáng kể dẫn đến tự sát trong rối loạn lưỡng cực, với phần lớn các vụ tự sát có chủ ý và hoàn thành xảy ra trong các giai đoạn trầm cảm. Ngoài ra, nếu giai đoạn cảm xúc đầu tiên có tính chất trầm cảm chiếm ưu thế, thì nguy cơ tự sát cao gấp tám lần. Phân cực trầm cảm chiếm ưu thế trong các giai đoạn tiếp theo có liên quan đến việc tăng nguy cơ hành vi tự sát và ý định tự sát. Ý tưởng và hành vi tự sát cũng tương đối phổ biến trong các giai đoạn hỗn hợp và giai đoạn hưng cảm, với 26–55% bệnh nhân ở giai đoạn hưng cảm có ý định tự sát so với chỉ 2–7% ở bệnh nhân hưng cảm đơn thuần. Tuy nhiên, bệnh nhân rối loạn lưỡng cực có ý định hoặc hành vi tự sát hầu hết trong các giai đoạn trầm cảm nặng, đơn thuần hoặc hỗn hợp (78–80%), ít gặp hơn nhiều trong các giai đoạn cảm xúc hỗn hợp hoặc hưng cảm (11–20%), và rất hiếm khi xảy ra trong các trạng thái cảm xúc hưng phấn hoặc bình thường (0–7%). Trầm cảm nặng, kích động và/hoặc lo lắng, đặc biệt là mất ngủ tái diễn khi có ý định tự sát trong quá khứ có liên quan đến nguy cơ tự sát cao nhất ở bệnh nhân lưỡng cực. Phân nhóm chu kỳ nhanh của rối loạn lưỡng cực cũng đã được xác định là một yếu tố nguy cơ đối với các nỗ lực tự sát, với nguy cơ tự sát cao hơn 54%, đồng thời có ý định và khả năng gây tử vong cao hơn so với những người không chu kỳ nhanh. Các đặc điểm khác của rối loạn cảm xúc có liên quan đến tự sát, bao gồm mắc trầm cảm trong giai đoạn đầu tiên, giai đoạn sớm, thời gian bệnh không được điều trị lâu hơn, số lần trầm cảm trước đó, lần nhập viện trước đó và đồng thời mắc bệnh nội khoa. Ngoài ra còn có mối liên hệ với sự xuất hiện của các triệu chứng rối loạn tâm thần không phù hợp với cảm xúc làm tăng nguy cơ tự sát.

Tuổi bắt đầu mắc rối loạn lưỡng cực có liên quan đến nguy cơ tự sát, với chẩn đoán ở độ tuổi càng trẻ thì nguy cơ càng cao. Không có bằng chứng thuyết phục về việc rối loạn sử dụng rượu và ma túy truyền thống cũng như rối loạn sử dụng nicotin là yếu tố nguy cơ dẫn đến tự sát trong rối loạn lưỡng cực. Nguy cơ tự sát tăng lên đáng kể với các rối loạn nhân cách mắc kèm, bao gồm các kiểu ranh giới, chống đối xã hội, kịch tính và ái kỷ. Những rối loạn nhân cách này có liên quan đến tỷ lệ cao hơn của các giai đoạn cảm xúc nghiêm trọng, phản ứng với môi trường, tăng tính bốc đồng và hung hăng. Các yếu tố nguy cơ khác chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng và có khả năng góp phần dẫn đến tự sát, bao gồm bị lạm dụng và bỏ rơi thời thơ ấu, đặc điểm rối loạn nhân cách, tình trạng hôn nhân (độc thân, góa bụa, đã ly hôn), kém hỗ trợ xã hội, tâm linh và tôn giáo. Nhìn chung, các yếu tố nguy cơ nhất quán và mạnh mẽ nhất dẫn đến tự sát ở bệnh nhân rối loạn lưỡng cực trong các nghiên cứu là tiền sử cá nhân từng có ý định tự sát và tiền sử gia đình từng có ý định tự sát hoặc đã tự sát hoàn thành.

Bảng 2: Các yếu tố nguy cơ tự sát trong rối loạn lưỡng cực

Đánh giá bệnh nhân lưỡng cực có ý tưởng tự sát

Việc đánh giá lâm sàng đối với bệnh nhân lưỡng cực có ý định tự sát phải luôn được tiến hành càng sớm càng tốt với sự điều tra lâm sàng trực tiếp. Có các công cụ đánh giá nguy cơ chung có thể cho phép các bác sĩ xác định bệnh nhân có nguy cơ cao và bắt đầu điều trị sớm và hiệu quả

Ví dụ:

– Thang đánh giá mức độ nghiêm trọng của tự sát Columbia (C-SSRS),

– Bảng điểm đánh giá mức độ tự sát của Columbia (C-CASA).

– Công cụ Đánh giá nguy cơ tự sát (TASR)

– Công cụ Tự sát và bệnh tâm thần Oxford (OxMIS)

– Bảng kiểm nguy cơ tự sát (MARIS).

Tuy nhiên, những công cụ này không bao giờ được sử dụng để thay thế cho việc đánh giá lâm sàng kỹ lưỡng, mặc dù không có tiêu chí xác định rõ ràng nào được thiết lập để dự đoán nguy cơ tự sát ở từng bệnh nhân. Hiện tại, không có công cụ đánh giá nguy cơ tự sát nào được kiểm chứng dành riêng cho chứng rối loạn lưỡng cực. Đánh giá tự sát nên bao gồm kiểm tra kỹ lưỡng về tình trạng tâm thần, tập trung vào cảm xúc, sự cáu kỉnh, có hay không có rối loạn tâm thần, ý tưởng và hành vi tự sát. Cần chú ý đặc biệt để thiết lập bản chất, mức độ và thời gian của ý tưởng tự sát, và liệu bệnh nhân có kế hoạch hay không; phương pháp họ dự định sử dụng; và mức độ, bản chất và mức độ nguy hiểm của các nỗ lực tự sát trước đó; cũng như khả năng tiếp cận của bệnh nhân với các phương tiện gây chết người. Ngoài ra, việc điều tra bản chất của tính khí dễ xúc động của bệnh nhân (trầm cảm, tính khí thất thường, cường điệu, cáu kỉnh và lo lắng) và các đặc điểm tính cách có thể thiết lập rõ ràng hơn nguy cơ tự sát. Việc thiết lập các yếu tố bảo vệ khả thi, chẳng hạn như hôn nhân, con cái, việc làm và niềm tin tôn giáo, có thể quan trọng không kém việc thiết lập các yếu tố nguy cơ. Tiền sử dùng thuốc và tuân thủ điều trị của bệnh nhân cũng sẽ góp phần lập kế hoạch điều trị. Nên bao gồm sự tham gia của các thành viên gia đình và/hoặc bạn thân với tư cách là người cung cấp thông tin trong quá trình đánh giá ban đầu (đã được sự đồng ý) để thu thập thêm thông tin và chuẩn bị cho việc lập kế hoạch điều trị và chăm sóc theo dõi. Nếu được cho là gây nguy cơ cho bản thân, bệnh nhân nên nhập viện.

Đối với những bệnh nhân có nguy cơ tự sát cao điều trị ngoại trú, việc đánh giá theo dõi nên diễn ra đều đặn sau lần đánh giá ban đầu, chú ý đến bất kỳ thay đổi nào về tình trạng lâm sàng và sự xuất hiện của các triệu chứng mới (tức là giai đoạn hỗn hợp). Bệnh nhân có ý định tự sát thường có ý nghĩ tự sát trong một thời gian dài và hầu hết bệnh nhân sẵn sàng thảo luận cởi mở về những điều này. Do đó, bác sĩ lâm sàng không nên tránh thảo luận về tự sát vì sợ kích động hành vi tự sát hoặc sự khó chịu cá nhân với chủ đề này. Đây là một vấn đề quan trọng cần được giải quyết với tất cả bệnh nhân, đặc biệt là những người có yếu tố nguy cơ đáng kể.

Đáng chú ý là một tỷ lệ lớn các cá nhân (bất kể chẩn đoán) tự sát hoàn thành đã liên hệ với các dịch vụ sức khỏe tâm thần trong những tháng trước khi họ qua đời. Nguy cơ tự sát tăng cao trong vài tuần đầu sau khi xuất viện. Người ta ước tính rằng có tới 75–83% những người tự sát đã từng tiếp xúc với bác sĩ trong vòng 1 năm trước đó. Ngoài ra, chỉ 46% đã gặp chuyên gia sức khỏe tâm thần trong vòng một tháng và 36% trong tuần trước khi chết. Điều này làm cho việc phát hiện những cá nhân có nguy cơ tự sát cấp tính trở nên cực kỳ khó khăn và gợi ý rằng các biện pháp can thiệp hiệu quả đối với nhiều người và có lẽ hầu hết bệnh nhân tự sát có thể không xảy ra.

Quản lý bệnh nhân rối loạn lưỡng cực tự sát

Các bệnh nhân lưỡng cực được đưa vào khoa cấp cứu sau khi có ý định tự sát hoặc những nỗ lực không gây hại là một trong những thách thức lớn nhất đối với các bác sĩ tâm thần. Một cách thận trọng, cách quản lý tốt nhất là nhận những bệnh nhân như vậy vào một đơn vị điều trị nội trú dành cho bệnh nhân tâm thần để được bảo vệ và điều trị. Nói chung, bất kỳ bệnh nhân nào có ý tưởng hoặc nỗ lực tự sát và trầm cảm, loạn thần, say, không thể đáp ứng các nhu cầu hàng ngày hoặc bác sĩ lâm sàng nghi ngờ sức khỏe của họ nên được nhập viện để theo dõi và điều trị. Trong một số trường hợp, sẽ cần có lệnh của tòa án để bệnh nhân nhập viện.

Dược trị liệu

Bước đầu tiên trong việc kiểm soát rối loạn lưỡng cực là xác nhận chẩn đoán, bởi vì phương pháp điều trị khác nhau tùy thuộc vào giai đoạn bệnh. Nói chung, thuốc chỉnh khí sắc và thuốc chống loạn thần là cơ sở chính trong việc kiểm soát cấp tính rối loạn hưng cảm và trầm cảm. Lithium từ lâu đã được biết là có tác dụng làm giảm tỷ lệ tự sát và tự sát hoàn thành ở bệnh nhân trầm cảm và lưỡng cực. Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng và phân tích tổng hợp, cũng như hàng thập kỷ kinh nghiệm lâm sàng, đã chỉ ra rằng lithium làm giảm đáng kể nguy cơ tự làm hại bản thân và tự sát ở bệnh nhân trầm cảm đơn cực và trầm cảm lưỡng cực. Trong một nghiên cứu trên 50.000 bệnh nhân lưỡng cực, lithium được phát hiện là làm giảm 14% tỷ lệ tự sát hoàn thành và các sự kiện liên quan đến tự sát khác so với điều trị bằng Valproate. Tuy nhiên, lithium không phải là một biện pháp can thiệp cấp tính, mà là một phương pháp dự phòng chống tự sát và có thể gây chết người khi dùng quá liều. Sử dụng lithium lâu dài làm giảm 60–80% nguy cơ tử vong. Không tuân thủ điều trị bằng lithium làm tăng nguy cơ tự sát và ngừng sử dụng lithium làm tăng nguy cơ tử vong lên gấp 13 lần. Có thể điều trị tự sát nhanh hơn bằng ketamine tiêm tĩnh mạch và nhỏ mũi cho bệnh nhân lưỡng cực, nhưng ketamine không phổ biến rộng rãi.

Đối với các thuốc chỉnh khí sắc khác, sau khi phân tích 199 thử nghiệm lâm sàng về 11 loại thuốc chống động kinh (AED; carbamazepine, divalproex, felbamate, gabapentin, lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine, pregabalin, tiagabine, topiramate và zonisamide) cho ba chỉ định khác nhau, bao gồm động kinh, đau , rối loạn lưỡng cực và các rối loạn tâm thần khác, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) đã báo cáo rằng có nguy cơ tự sát cao hơn. Tuy nhiên, báo cáo này đã được đặt câu hỏi kỹ lưỡng trong thập kỷ qua và các nghiên cứu đã chỉ ra rằng AED không làm tăng nguy cơ tự sát hoặc tự sát hoàn thành ở bệnh nhân rối loạn lưỡng cực. Hơn nữa, valproate, lamotrigine và carbamazepine đã được chứng minh là có thể có tác dụng chống tự sát, mặc dù ít hơn so với những gì được báo cáo đối với lithium.

Mặc dù thuốc chống trầm cảm làm giảm đáng kể nguy cơ tự sát ở bệnh nhân trầm cảm khi điều trị lâu dài, nhưng không có thuốc chống trầm cảm nào chứng minh được tác dụng chống tự sát. Trên thực tế, một số nghiên cứu đã gợi ý rằng điều trị bằng thuốc chống trầm cảm có thể làm tăng khả năng tự sát ở một nhóm nhỏ bệnh nhân lưỡng cực, điều này chưa được chứng minh đối với các trường hợp tự sát hoàn thành. Vẫn còn một mối lo ngại rằng thuốc chống trầm cảm có thể làm trầm trọng thêm quá trình bệnh bằng cách kích thích chuyển sang trạng thái hưng cảm, hưng cảm nhẹ hoặc hỗn hợp, hoặc gây kích động trong các giai đoạn hỗn hợp, có thể góp phần dẫn đến hành vi tự sát.

Quetiapine, lurasidone và olanzapine/fluoxetine là những thuốc chống loạn thần được lựa chọn để điều trị trầm cảm lưỡng cực. Một số thuốc chống loạn thần không điển hình (aripiprazole, olanzapine và quetiapine) có thể có tác dụng chống trầm cảm và ổn định cảm xúc lâu dài ở bệnh nhân rối loạn lưỡng cực, nhưng không có bằng chứng cụ thể về tác dụng chống tự sát.

Clozapine là thuốc chống loạn thần duy nhất được FDA chấp thuận sử dụng để giảm hành vi tự sát tái diễn. Tuy nhiên, điều này chỉ giới hạn ở những bệnh nhân bị tâm thần phân liệt hoặc rối loạn loại phân liệt và hiện tại không có chỉ định sử dụng nó trong rối loạn lưỡng cực. Ngoài ra, bằng chứng hiện tại cho thấy rằng thuốc chống loạn thần chỉ nên được sử dụng cùng với thuốc chỉnh khí sắc đối với các giai đoạn hưng cảm và ngừng sử dụng ngay khi khả thi về mặt lâm sàng do tác dụng phụ chuyển hóa lâu dài.

Liệu pháp sốc điện (ECT) có hiệu quả trong việc loại bỏ nguy cơ tự sát cấp tính ở những bệnh nhân trưởng thành bị trầm cảm nặng và có ý định tự sát sâu sắc. ECT cũng đã được coi là lựa chọn điều trị trong các tình huống khẩn cấp cho bệnh nhân có nguy cơ tự sát cao. So với các phương pháp điều trị bằng thuốc hiện tại, ECT có tác dụng chống tự sát vượt trội ở bệnh nhân trầm cảm đơn cực và lưỡng cực. Tuy nhiên, hiệu quả lâu dài của ECT trong điều trị tự sát ở bệnh nhân rối loạn lưỡng cực vẫn chưa được biết.

Kích thích từ xuyên sọ (TMS) và TMS lặp đi lặp lại (rTMS) đều được phê duyệt là liệu pháp điều trị rối loạn trầm cảm kháng trị, với khả năng giảm nguy cơ tự sát trong thời gian ngắn. Mặc dù các nghiên cứu đã chỉ ra lợi ích tiềm năng từ việc sử dụng TMS và rTMS trong trầm cảm lưỡng cực, nhưng về mặt lý thuyết vẫn có nguy cơ chuyển sang hưng cảm nhẹ hoặc hưng cảm và TMS hiện không được FDA chấp thuận cho trầm cảm lưỡng cực.

Kích thích dây thần kinh phế vị (VNS) được phê duyệt là liệu pháp bổ trợ cho rối loạn trầm cảm kháng trị, nhưng chỉ khi bệnh nhân đã thất bại với 4 loại thuốc khác nhau trở lên. Có rất ít bằng chứng về việc sử dụng VNS trong trầm cảm lưỡng cực và hiện tại FDA chưa chấp thuận cho chỉ định này.

Tâm lý trị liệu

Mặc dù hiệu quả của liệu pháp hành vi biện chứng trong việc giảm tần suất tự sát và cố ý làm hại bản thân đã được thể hiện trong một số nghiên cứu ở những bệnh nhân mắc chứng rối loạn nhân cách ranh giới, nhưng phương thức này không được sử dụng ở những bệnh nhân mắc chứng rối loạn lưỡng cực. Nói chung, liệu pháp tâm lý được sử dụng như là phương pháp hỗ trợ cho liệu pháp dược lý trong điều trị bệnh nhân có ý định tự sát. Tuy nhiên, chỉ có một số ít nghiên cứu phân tích việc điều trị tâm lý đối với ý định tự sát ở bệnh nhân rối loạn lưỡng cực và không có lợi ích rõ ràng nào được chỉ ra.

Dự đoán và ngăn ngừa tự sát ở bệnh nhân lưỡng cực

Tiển triển tự nhiên của rối loạn lưỡng cực thường bao gồm các giai đoạn thuyên giảm; tuy nhiên, tái phát phổ biến ở bệnh nhân lưỡng cực, đặc biệt là tuân thủ điều trị kém. Dự đoán các giai đoạn tái phát là vô cùng khó khăn và hiện tại không có biện pháp lâm sàng hoặc sinh học nào được kiểm chứng có thể được sử dụng ở những bệnh nhân mắc rối loạn lưỡng cực.

Di truyền học

Mục tiêu cuối cùng của các nghiên cứu di truyền về tự sát là biến các cơ chế sinh học cơ bản thành các chiến lược điều trị và phòng ngừa. Các yếu tố nguy cơ di truyền luôn được phát hiện là đóng một vai trò quan trọng trong việc tự sát ở bệnh nhân rối loạn lưỡng cực, như đã được chứng minh qua các nghiên cứu ban đầu và cũng được hỗ trợ bởi các nghiên cứu về sinh đôi, gia đình và con nuôi. Các nghiên cứu về gen ứng cử viên đã tìm thấy bằng chứng về vai trò của biến thể di truyền trong khả năng tự sát, nhưng nhiều nghiên cứu trong số này đã có kết quả khác nhau. Các gen liên quan đến serotonin (chất vận chuyển và thụ thể), chẳng hạn như 5-HTT và 5-HT1–7, và các gen tryptophan hydroxylase, TPH1 và TPH2, đã cho thấy mối liên hệ đáng kể với nguy cơ hành vi tự sát. Nhiều gen khác, chẳng hạn như AKT1, AKT1P, ADRA2, BDNF, COMT, CREB1, GSK3B, FOX03A và MAPK1, đều có liên quan đến hành vi tự sát. Gần đây nhất, nghiên cứu liên kết trên toàn bộ bộ gen (GWAS), đã tìm thấy 3 locus quan trọng làm tăng nguy cơ tự sát: một cho rối loạn trầm cảm điển hình, một cho rối loạn lưỡng cực và một cho chứng rối loạn cảm xúc. Đối với rối loạn lưỡng cực, đây là một đa hình chèn-xóa trên nhiễm sắc thể số 4, một biến thể nghiêm trọng trong RNA không mã hóa LOC105374524.

Hình ảnh thần kinh

Có một số bằng chứng cho thấy rằng cường độ chất trắng (WMH) trong não của bệnh nhân rối loạn lưỡng cực có thể làm tăng nguy cơ tự sát. Tuy nhiên, những kết quả này có thể bị che khuất bởi mối tương quan giữa lượng WMH tăng lên liên quan đến chẩn đoán rối loạn lưỡng cực và liên quan đến gánh nặng bệnh tật, không liên quan trực tiếp đến mức độ nguy cơ tự sát.

Nội tiết

Sự thay đổi chức năng của trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận (HPA) đã được báo cáo trong hành vi tự sát ở bệnh nhân rối loạn lưỡng cực. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu về chức năng của trục HPA trong rối loạn lưỡng cực đã không kiểm tra cụ thể các tác động tiềm ẩn của hành vi tự sát và các nghiên cứu cho thấy mối liên hệ giữa hoạt động của trục HPA và khả năng tự sát đã bị lẫn lộn. Hiện tại cũng không có chỉ định lâm sàng nào về lợi ích của việc đo nồng độ cortisol trong nước bọt/huyết tương hoặc thực hiện xét nghiệm ức chế dexamethasone ở bệnh nhân rối loạn lưỡng cực để đánh giá nguy cơ tự sát.

Kết luận

Rối loạn lưỡng cực mang một gánh nặng tàn tật cao và có nguy cơ tử vong do tự sát cao nhất so với các rối loạn tâm thần khác. Tự sát rất khó dự đoán, nhưng một số yếu tố nguy cơ, bao gồm tiền sử tự sát trong quá khứ và tiền sử gia đình có ý định tự sát hoặc tự sát hoàn thành, cũng như tính chất trầm cảm chiếm ưu thế, có thể được sử dụng để đánh giá nguy cơ ở bệnh nhân rối loạn lưỡng cực. Can thiệp sớm và điều trị trầm cảm lưỡng cực bằng thuốc ổn định cảm xúc và/hoặc thuốc chống loạn thần, cùng với việc quan sát và theo dõi chặt chẽ là cách hiệu quả nhất để giảm thiểu tình trạng tự sát ở những bệnh nhân này. Lithium có thể mang lại lợi ích trong việc giảm nguy cơ bệnh nhân có hành vi tự sát. ECT cũng có thể cung cấp một phương pháp điều trị tự sát nhanh chóng và hiệu quả trong rối loạn lưỡng cực. Sự tham gia chặt chẽ của các thành viên gia đình hoặc bạn bè, một môi trường xã hội hỗ trợ, cũng như hỗ trợ tâm lý có thể mang lại nhiều lợi ích hơn. Hiện tại không có dấu hiệu sinh học di truyền, hình ảnh thần kinh hoặc lâm sàng được xác thực nào có thể được sử dụng để đánh giá nguy cơ tự sát.

Nguồn dịch: Miller JN, Black DW. Bipolar Disorder and Suicide: a Review. Curr Psychiatry Rep. 2020 Jan 18;22(2):6. doi: 10.1007/s11920-020-1130-0. PMID: 31955273.