Các tác giả: Dome P, Rihmer Z và Gonda X
Lược dịch: Bs CKII Trần Quyết Thắng,
Bs Nguyễn Mai Trang – P Chỉ đạo tuyến.
Với tỷ lệ lưu hành trong đời là 1,3 – 5,0%, rối loạn lưỡng cực loại I và II (RLLC-I; RLLC-II) là một trong những bệnh tâm thần phổ biến nhất. Bệnh nhân mắc bệnh RLLC có tuổi thọ thấp vì những bệnh nhân này có tuổi thọ giảm khoảng 9 – 17 năm so với dân số chung. Hơn nữa, một số nghiên cứu từ các quốc gia khác nhau (ví dụ: Đan Mạch và Vương quốc Anh) cho thấy khoảng cách tử vong này đã trở nên lớn hơn trong những thập kỷ qua. Mặc dù số lượng lớn nhất các trường hợp tử vong quá mức ở RLLC có thể là do tự nhiên (ví dụ: do bệnh tim mạch hoặc tiểu đường) chứ không phải nguyên nhân bất thường, nhưng tự sát cũng khá phổ biến trong dân số bệnh nhân mắc bệnh RLLC.
Rối loạn lưỡng cực (RLLC) là bệnh tâm thần phổ biến ảnh hưởng đến khoảng 1–5% tổng dân số, diễn biến mãn tính và có liên quan đến tỷ lệ tử vong sớm tăng cao rõ rệt. Một trong những nguyên nhân làm giảm tuổi thọ ở RLLC là tự sát. Theo đó, tỷ lệ tự sát ở bệnh nhân RLLC cao hơn khoảng 10 – 30 lần so với tỷ lệ tương ứng trong dân số nói chung. Nghiên cứu hiện tại cho thấy có tới 20% bệnh nhân RLLC (hầu hết không được điều trị) kết thúc cuộc đời bằng cách tự sát và 20– 60% trong số họ từng cố gắng tự sát ít nhất một lần trong đời. Ở quy mô toàn cầu, có khoảng 800 000 ca tự sát xảy ra hàng năm (tương ứng với tỷ lệ tự sát toàn cầu là 11,4/100 000/ năm); do đó, tự sát có thể được coi là một vấn đề lớn của sức khỏe cộng đồng.
1. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến tự sát ở bệnh RLLC
Điều quan trọng cần đề cập là tỷ lệ cố gắng tự sát so với số ca tử vong do tự sát (nghĩa là chỉ số tử vong) đối với bệnh nhân mắc bệnh RLLC thấp hơn nhiều so với các thành viên của dân số nói chung (ví dụ, một nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ đó là 35:1 và 3:1 đối với dân số nói chung và đối với bệnh nhân RLLC, tương ứng). Giải thích hợp lý cho hiện tượng này có thể là các bệnh nhân RLLC thường sử dụng các phương pháp tự sát gây chết người nhiều hơn so với các thành viên của dân số nói chung.
2. Phân loại các yếu tố rủi ro dẫn đến tự sát ở RLLC.
Một trong những hệ thống phổ biến nhất phân chia các yếu tố rủi ro thành các yếu tố gần và xa, trong đó các yếu tố gần (hoặc thúc đẩy) gần với hành vi tự sát trong khi các yếu tố xa hơn được coi là đặc điểm. Tuy nhiên, tỷ lệ cố gắng tự sát thấp hơn so với dân số nói chung không đặc hiệu đối với RLLC, vì nó cũng có thể quan sát được ở những bệnh nhân bị tâm thần phân liệt hoặc rối loạn trầm cảm nặng (RLTCN). Ý tưởng tự sát cũng thường xuyên hơn ở những bệnh nhân mắc bệnh RLLC (43% tỷ lệ mắc bệnh trong năm qua) so với dân số nói chung (9,2% tỷ lệ mắc bệnh trong đời).
Các cách phân loại khác gán các yếu tố rủi ro tự sát cho các loại khái niệm (ví dụ: các yếu tố rủi ro liên quan đến các thành phần di truyền hoặc xã hội học hoặc đặc điểm bệnh tật hoặc sự kiện cuộc sống). Hành vi tự sát khá thường xuyên ở những bệnh nhân mắc bệnh RLLC, vì có tới 4–19% trong số họ cuối cùng kết thúc cuộc đời bằng cách tự sát, trong khi 20–60% trong số họ cố gắng tự sát ít nhất một lần trong đời. Ở RLLC, nguy cơ tử vong do tự sát cao hơn tới 10–30 lần so với dân số nói chung.
Khoảng thời gian ngay sau khi xuất viện có thể được đặc trưng bởi mức độ tự sát rất cao. Phát hiện này thu hút sự chú ý đến tầm quan trọng của việc tránh xuất viện sớm và theo dõi không phù hợp. Ngoài ra, nguy cơ tự sát tăng lên trong thời gian ngay sau khi nhập viện. Việc nhập viện thường xuyên và/hoặc số lượng lớn trước đó cũng có liên quan đến nguy cơ gia tăng hành vi tự làm hại bản thân. Tuổi khởi phát sớm cũng liên quan đến tự sát ở RLLC. Những năm đầu sau khi chẩn đoán là giai đoạn có nguy cơ tự sát cao. Bệnh đi kèm với các rối loạn tâm thần, nghiện ngập hoặc cơ thể nghiêm trọng khác cũng làm tăng nguy cơ của tất cả các dạng hành vi tự sát. Quá trình đi xe đạp nhanh và phân cực trầm cảm chiếm ưu thế trong quá trình trước đó cũng có liên quan đến nguy cơ hành vi tự hủy hoại cao hơn. Một trong những yếu tố quyết định quan trọng nhất của hành vi tự sát trong RLLC là loại/sự phân cực của giai đoạn/trạng thái cảm xúc hiện tại: trầm cảm nặng thuần túy
Tỷ lệ tự sát hàng năm ước tính ở bệnh nhân RLLC là khoảng 200 – 400/100 000. Các trường hợp liên quan đến RLLC chiếm khoảng 3 – 14% tổng số ca tử vong do tự sát.
Trái ngược với một số yếu tố nguy cơ tự sát ở RLLC đã thảo luận ở trên, cho đến nay chỉ có một số yếu tố bảo vệ được xác định. Ví dụ, sự hỗ trợ tốt từ gia đình và xã hội, vai trò làm cha mẹ và việc sử dụng các chiến lược đối phó thích ứng dường như có một số tác dụng bảo vệ. Hơn nữa, ý nghĩa cuộc sống được nhận thức mạnh mẽ và tính khí tình cảm cường điệu cũng là những yếu tố bảo vệ. Vai trò bảo vệ có thể có của tính tôn giáo đã xuất hiện nhưng kết quả hơi khó thuyết phục.
Từ góc độ dược lý, lithium dường như có tiềm năng ngăn ngừa tự sát lớn nhất ở những bệnh nhân mắc bệnh RLLC. Đáng chú ý là tác dụng bảo vệ tự sát của lithium không chỉ giới hạn ở bệnh nhân lưỡng cực vì nó cũng đã được chứng minh ở những bệnh nhân mắc RLTCN. Nhìn chung, so với giả dược, lithium dường như làm giảm hơn 60% nguy cơ tự sát trong các rối loạn cảm xúc. Một số kết quả cho thấy rằng lithium có tác dụng bảo vệ chống tự sát, mặc dù ở mức độ giảm, ngay cả ở những bệnh nhân RLLC phản ứng trung bình/kém đối với tác dụng dự phòng theo giai đoạn của nó. Phát hiện này có thể gợi ý rằng trong trường hợp không đáp ứng với lithium ở bệnh nhân có nguy cơ tự sát cao, thay vì chuyển lithium sang một chất ổn định cảm xúc khác, bác sĩ lâm sàng nên giữ lại lithium (thậm chí ở liều thấp hơn) và kết hợp nó với một loại thuốc khác. ổn định cảm xúc.
3. Các yếu tố bảo vệ tự sát trong rối loạn lưỡng cực
Điều quan trọng cần lưu ý là việc điều trị (và hơn thế nữa là phản ứng tốt với việc điều trị) có tác dụng bảo vệ chống lại hành vi tự sát ở bệnh RLLC. Phù hợp với thực tế là việc điều trị có thể làm giảm tỷ lệ tự sát tăng cao, không có gì ngạc nhiên khi phần lớn các nạn nhân tự sát là bệnh nhân rối loạn cảm xúc không được điều trị.
4. Ngăn ngừa tự sát trong rối loạn lưỡng cực
Cho đến nay , tác dụng bảo vệ tự sát chắc chắn liên quan đến việc sử dụng thuốc ổn định cảm xúc loại thuốc chống co giật (ví dụ: axit valproic, carbamazepine, lamotrigine) cho bệnh nhân RLLC vẫn chưa được chứng minh trên các giai đoạn và trạng thái hỗn hợp có rủi ro cao nhất, trong khi hành vi tự sát hiếm khi xuất hiện trong hưng cảm (hưng phấn), hưng cảm nhẹ và trong các giai đoạn bình thường. Tuy nhiên, một số kết quả gần đây chỉ ra rằng không có nguy cơ cao về hành vi tự sát trong trạng thái hỗn hợp so với rủi ro do thành phần trầm cảm của nó gây ra. Hơn nữa, những nghiên cứu này cho thấy rằng phần lớn nguy cơ tự sát gia tăng liên quan đến việc có các trạng thái hỗn hợp trước đó không phải là hậu quả của chính trạng thái hỗn hợp đó, mà có thể được quy cho một quá trình rối loạn chủ yếu là trầm cảm. Thời gian mắc bệnh không được điều trị lâu hơn (tức là thời gian trễ dài kể từ khi bắt đầu xuất hiện các triệu chứng cảm xúc cho đến khi bắt đầu điều trị) cũng liên quan đến nguy cơ hành vi tự sát cao hơn.
Về các yếu tố xã hội học, giới tính nam là một yếu tố rủi ro dẫn đến các vụ tự sát chết người, trong khi, theo một số kết quả, giới tính nữ là một yếu tố rủi ro đối với các vụ tự sát. Những khác biệt giới tính này tương tự – nhưng yếu hơn – so với những khác biệt có thể quan sát được trong dân số nói chung; theo đó, trong nhóm dân số có nguy cơ cao này, giới tính dường như không phải là yếu tố dự báo quan trọng cho hành vi tự sát). Tình trạng tự sát cũng thường xuyên xảy ra hơn ở những bệnh nhân lưỡng cực đã ly hôn, chưa kết hôn hoặc làm cha mẹ đơn thân hoặc sống trong sự cô lập với xã hội. Tuổi tác là một yếu tố nhân khẩu học xã hội quan trọng hơn: các bệnh nhân RLLC dưới 35 tuổi và trên 75 tuổi có nguy cơ tham gia vào các hành vi liên quan đến tự sát cao hơn. Các vấn đề nghề nghiệp và thất nghiệp cũng góp phần làm tăng mức độ tự sát. Những nghịch cảnh trong lịch sử cá nhân và các yếu tố gây căng thẳng cấp tính, chẳng hạn như bị lạm dụng tình dục hoặc thể chất và mất cha mẹ khi còn nhỏ hoặc mất người thân, vi phạm pháp luật/kết án hình sự và thảm họa tài chính cũng là những nguyên nhân quan trọng dẫn đến ý định tự sát. Một số thuộc tính cá nhân, chẳng hạn như các đặc điểm bốc đồng/hung hăng, tuyệt vọng và bi quan cũng làm tăng nguy cơ tự sát. Một số loại tính khí tình cảm (đầu tiên và quan trọng nhất là tính khí xoáy) cũng đã được chứng minh là có liên quan đến hành vi tự sát thường xuyên hơn ở RLLC. Tiền sử gia đình có hành vi tự sát và/hoặc rối loạn cảm xúc nghiêm trọng cũng là những yếu tố nguy cơ mạnh dẫn đến tự sát ở những bệnh nhân mắc bệnh RLLC. Một số kết quả cũng cho thấy rằng sống ở các vị trí địa lý có sự khác biệt lớn về lượng ánh nắng mặt trời giữa mùa đông và mùa hè (nghĩa là gần các cực) có thể liên quan đến việc tăng nguy cơ tự sát ở bệnh nhân mắc bệnh RLLC-I.
Vai trò của thuốc chống trầm cảm trong việc ngăn ngừa tự sát ở những người mắc bệnh RLLC dường như không đáng kể, và trên thực tế, đã có những lo ngại rằng việc sử dụng thuốc chống trầm cảm có thể làm tăng khả năng tự sát ở bệnh nhân RLLC. Điều đáng chú ý là những phát hiện cũng không nhất quán về khả năng của thuốc chống trầm cảm trong việc ngăn chặn các vụ tự sát ở bệnh nhân mắc RLTCN, nên tránh đơn trị liệu thuốc chống trầm cảm trong RLLC. Tương tự như vậy, cho đến nay, tác dụng chống tự sát của ketamine được đánh giá chủ yếu ở bệnh nhân RLTCN và chỉ có một số ít cuộc điều tra được tiến hành ở bệnh nhân RLLC. Những điều này chủ yếu mang lại kết quả tích cực, nhưng cần có các nghiên cứu sâu hơn để kết luận liệu ketamin có tác dụng chống tự sát tương tự ở RLLC so với RLTCN hay không. Mặt khác, mối quan tâm của cơ quan quản lý thực phẩm và thuốc Hoa Kỳ (FDA) về khả năng tăng nguy cơ tự sát liên quan đến thuốc chống co giật dường như không áp dụng cho bệnh nhân mắc bệnh RLLC (tức là, trong quần thể này, việc sử dụng các thuốc này không liên quan đến việc tăng mức độ tự sát). Theo kiến thức hiện tại của chúng tôi, liên quan đến ngăn ngừa tự sát, lithium vượt trội hơn các tác nhân này. RLLC là một chứng rối loạn tâm thần tương đối phổ biến có liên quan đến tỷ lệ tử vong gia tăng do cả nguyên nhân tự nhiên và không tự nhiên. Theo đó, nguy cơ tự sát rất cao ở nhóm bệnh nhân này. Do đó, việc đánh giá kỹ lưỡng về nguy cơ tự sát nên được thực hiện ở tất cả các lần khám lâm sàng. Đánh giá lâm sàng này nên bao gồm, ngoài những điều khác, kiểm tra toàn diện trạng thái tinh thần và điều tra về sự tồn tại và các đặc điểm của ý định tự sát hiện tại (ví dụ: thời gian và cường độ), các phương pháp dự định sử dụng, khả năng tiếp cận các phương tiện (ví dụ: vũ khí) cũng như việc tuân thủ các loại thuốc được kê đơn. Ngoài ra, điều cần thiết là phải có được thông tin về ý định tự sát trước đó. Bất cứ khi nào có thể, dữ liệu dị lịch sử cũng nên được thu thập. Việc quản lý hành vi tự sát ở bệnh nhân RLLC là một thách thức lâm sàng. Điều trị lâu dài phù hợp chứng rối loạn dường như có liên quan đến việc giảm khả năng tự sát. Hơn nữa, ở những bệnh nhân có ý định tự sát cấp tính, việc loại bỏ khả năng tiếp cận các phương tiện rõ ràng để tự sát là điều cần thiết và trong những trường hợp nghiêm trọng, việc nhập viện cũng có thể là chính đáng. Các chiến lược phòng ngừa nên bao gồm việc cung cấp giáo dục tâm lý (ví dụ, thông qua tờ rơi thông tin và/hoặc bởi các thành viên của nhân viên chăm sóc sức khỏe) cho bệnh nhân, cũng như người thân và bạn bè, để họ có thể nhận ra các dấu hiệu cảnh báo. của hành vi tự sát, nhận thức được các giai đoạn nguy cơ và tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị, tránh bị cô lập và gọi trợ giúp trong các tình huống khẩn cấp. Một danh sách bằng văn bản về các nguồn hỗ trợ có sẵn trong một cuộc khủng hoảng tự sát cũng có thể hữu ích. Ketamin như một chất chống trầm cảm có thể chủ yếu được thử nghiệm ở những bệnh nhân mắc RLTCN và chỉ có một số nghiên cứu được thực hiện ở những bệnh nhân bị trầm cảm lưỡng cực. Theo kết quả của các cuộc điều tra bằng chứng nhỏ về khái niệm này, ketamin cho thấy hiệu quả chống trầm cảm tương tự ở bệnh lưỡng cực cũng như ở bệnh trầm cảm đơn cực. Để phù hợp với hiệu quả có thể có của nó, ketamin được khuyến nghị theo hướng dẫn lâm sàng để điều trị trầm cảm lưỡng cực, nhưng chỉ như một tác nhân hàng thứ tư và kết hợp với chất ổn định cảm xúc.
5. Tóm tắt và ý nghĩa lâm sàng
Hiện nay chỉ có một số ít nghiên cứu đã điều tra hiệu quả của các can thiệp tâm lý xã hội cụ thể (ví dụ: liệu pháp hành vi biện chứng, liệu pháp nhận thức hành vi, liệu pháp nhịp điệu giữa các cá nhân và xã hội) hoặc không cụ thể (ví dụ: giáo dục tâm lý) chống tự sát ở bệnh nhân RLLC. Tuy nhiên, kết quả của một số nghiên cứu hiện tại rất hứa hẹn. Ví dụ, xem xét việc sử dụng chúng ngày càng tăng trong RLLC như một phương pháp điều trị duy trì, có thể đặt câu hỏi liệu thuốc chống loạn thần (không điển hình) có bất kỳ tác dụng có lợi nào đối với hành vi tự sát ở RLLC hay không. Người ta biết rằng liệu pháp sốc điện (ECT) cho thấy hiệu quả tương tự trong điều trị các giai đoạn trầm cảm ở RLTCN và Rối loạn nhân cách ranh giới (BPD) (và một số nghiên cứu thậm chí còn cho thấy nó hiệu quả hơn đối với chứng lưỡng cực so với chứng trầm cảm đơn cực). Cùng với tác dụng chống trầm cảm, liệu pháp sốc điện cũng được coi là một phương thức điều trị chống tự sát hiệu quả, và gần đây người ta đã chứng minh rằng nó vượt trội hơn về mặt này so với các thuốc tâm thần cả trong trầm cảm đơn cực và lưỡng cực (và hiệu quả chống tự sát của nó tương đương với hiệu quả của psychopharmacons ở trạng thái hỗn hợp lưỡng cực và hưng cảm).
Nguồn: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6723289/
