NHẬN XÉT ĐIỀU TRỊ HÀNH VI TỰ SÁT Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC

Nhận xét điều trị hành vi tự sát ở bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực

1. I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực là một rối loạn cảm xúc mạn tính, đặc trưng bởi các giai đoạn hưng cảm hoặc giai đoạn hưng cảm nhẹ xen kẽ nhau hay đi kèm với các giai đoạn trầm cảm, là một trong số mười nguyên nhân hàng đầu gây ra khuyết tật trên toàn thế giới năm 1990, được đo bằng những năm bị khuyết tật. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực gặp tỷ lệ 1,5-2% dân số, thường khởi phát ở tuổi trẻ (20-30 tuổi) bằng các giai đoạn trầm cảm (60%)

Trong lĩnh vực tâm thần học, tự sát là vấn đề thường gặp, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây ra tử vong, và liên quan đến nhiều bệnh lý tâm thần khác nhau. Theo Sadock B.J (2015), 95% các trường hợp tự sát có ít nhất một rối loạn tâm thần tại thời điểm tự sát. Hành vi tự sát trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực rất đa dạng, các phương thức và địa điểm thực hiện hành vi tự sát tùy thuộc vào tính chất và đặc điểm bệnh lý tâm thần chi phối. Vấn đề điều trị hành vi tự sát hiện nay chưa có phác đồ điều trị chuyên biệt mà chủ yếu vẫn là điều trị bệnh lý rối loạn cảm xúc lưỡng cực, kèm theo là can thiệp tâm lý chung và theo dõi sau giai đoạn cấp tính vì vậy việc theo dõi và dự phòng hành vi tự sát ở bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực còn gặp nhiều khó khăn trong thực hành lâm sàng. ²

Mục tiêu nghiên cứu: Nhận xét điều trị tự sát ở bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu.

102 bệnh nhân chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực trong đó có 39 bệnh nhân có hành vi tự sát được điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần Bạch Mai và Bệnh viện Tâm thần Hà Nội, Bệnh viện Tâm thần Mỹ Đức thời gian từ tháng 12 năm 2020 đến tháng 8 năm 2021.

* Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực, có ý tưởng hoặc hành vi tự sát.

* Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có sử dụng rượu, ma túy hoặc mắc bệnh nội khoa nặng.

2.2. Phương pháp nghiên cứu.

* Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng phương pháp nghiên cứu cắt ngang.

* Công cụ chẩn đoán và đánh giá:

– Bảng phân loại bệnh Quốc tế (ICD10 năm 1992)

– Sử dụng bệnh án của bệnh nhân đã được hội chẩn và điều trị tại viện.

– Sử dụng bệnh án thiết kế cho  nghiên cứu.

– Thang điểm Beck, YMRS, Miller.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

3.1. Thời gian điều trị

– Theo kết quả bảng 3.1 (phụ lục), nhóm bệnh nhân ý tưởng TS có thời gian điều trị từ 30 – 60 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 64,1%, nhóm kế hoạch, hành động TS là 66,67%, thời gian điều trị để làm hết và thuyên giảm ý tưởng – hành vi tự sát trên nhóm bệnh nhân có rối loạn tâm thần thường gặp từ  1-8 tuần. Trong đó, thời gian 1-2 tháng là gặp nhiều nhất, bệnh nhân nam chiếm 64,28% và bệnh nhân nữ là 64%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự của Nguyễn Thị Sáu.³

Theo Geoffroy P.A. (2014) để xử trí cấp tính và lâu dài, các loại thuốc chống hưng cảm được đề xuất là thuốc điều chỉnh khí sắc (lithium hoặc valproate) và thuốc chống loạn thần không điển hình (olanzapine, risperidone, aripiprazole và quetiapine). Các hướng dẫn quốc tế cũng có một số khác biệt, một số hướng dẫn không đề xuất điều trị cụ thể cho các giai đoạn hỗn hợp và nhóm chúng với quản lý các giai đoạn hưng cảm. Thời gian điều trị không rõ ràng⁴

3.2. Thuốc điều trị

– Theo kết quả bảng 3.2 điều trị bằng thuốc an thần kinh phối hợp chỉnh khí sắc cũng là sự lựa chọn hàng đầu trong các nhóm ý tưởng tự sát và nhóm kế hoạch, hành động tự sát tương ứng là 95,83% và 80%.

Theo Cipriani A. (2013) Valproate hiệu quả hơn giả dược trong việc ngăn chặn việc ngừng nghiên cứu do bất kỳ giai đoạn tâm trạng nào (RR 0,68, KTC 95% 0,49 đến 0,93; NNTB 8), nhưng không có sự khác biệt về hiệu quả giữa valproate và lithium (RR 1,02, KTC 95% 0,87-1,20). Valproate có liên quan đến việc ít người tham gia bỏ điều trị vì bất kỳ nguyên nhân nào hơn khi so sánh với giả dược hoặc lithium (RR 0,82, KTC 95% 0,71 đến 0,95 và RR 0,87, KTC 95% 0,77 đến 0,98, tương ứng). Tuy nhiên, liệu pháp kết hợp với lithium và valproate có nhiều khả năng ngăn ngừa tái phát hơn so với đơn trị liệu với valproate (RR 0,78, KTC 95% 0,63 đến 0,96). ⁵

Theo Cipriani A. (2013) không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa olanzapine và các chất ổn định tâm trạng khác (lithium hoặc valproate) trong việc ngăn ngừa tái phát triệu chứng đối với bất kỳ giai đoạn tâm trạng nào, tuy nhiên, olanzapine có hiệu quả hơn lithium trong việc ngăn ngừa tái phát hưng cảm có triệu chứng⁵.

– Kết quả bảng 3.3 cho thấy đa số bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc an thần kinh thế hệ mới như Olanzapine, Risperidol, Quetiapine. Có 84,62% bệnh nhân được điều trị phối hợp chỉnh khí sắc Valproat với thuốc an thần kinh. Có 23,08% bệnh nhân điều trị bằng Levomepromazin và 20,51% điều trị bằng Haloperidol, những bệnh nhân này chủ yếu trong tình trạng kích động, rối loạn hành vi nhiều.

Theo tác giả Kaplan & Sadock: Đơn trị liệu lựa chọn hàng đầu: lithium, divalproex, divalproex ER, olanzapine, risperidone, quetiapine, quetiapine XR, aripiprazole, ziprasidone, asenapine, paliperidone ER, cariprazine. Điều trị bổ sung với lithium hoặc divalproex: risperidone, quetiapine, olanzapine, aripiprazole, asenapine.²

Tác giả Miller (2020) Lithium được biết là làm giảm tỷ lệ cố gắng tự sát và hoàn thành ở bệnh nhân trầm cảm và lưỡng cực. Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng và phân tích tổng hợp, cũng như nhiều thập kỉ kinh nghiệm lâm sàng, đã chỉ ra rằng lithium làm giảm đáng kể nguy cơ tự làm hại bản thân và tự sát trong bệnh trầm cảm đơn cực và trầm cảm lưỡng cực⁶. Tuy nhiên hiện nay tại Việt Nam thuốc Lithium rất ít được sử dụng trong thực hành điều trị cho nên việc điều trị chủ yếu vẫn là phối hợp thuốc chỉnh khí sắc và an thần kinh thích hợp.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như Nguyễn Hoài Thương khi thấy 93% bệnh nhân RLCXLC được điều trị bằng Valproat phối hợp với các thuốc ATK⁷.

– Theo bảng 3.4 liều trung bình thuốc chỉnh khí sắc Valproate là 989,47 ± 316,043 mg và 1020,0 ± 355,278 mg ở nhóm bệnh nhân ý tưởng tự sát và nhóm có kế hoạch, hành động tự sát, liều thuốc này cũng tương tự như nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân kích động trong RLCXLC của Nguyễn Hoài Thương⁷

Theo Yatham LN điều trị kết hợp với thuốc chống loạn thần không điển hình quetiapine (cấp độ 1), aripiprazole (cấp độ 2), risperidone (cấp độ 1), hoặc asenapine (cấp độ 2) và lithium hoặc divalproex cũng được khuyến cáo là lựa chọn điều trị đầu tay với hiệu quả cao hơn so với đơn trị liệu với lithium hoặc divalproex một mình, đặc biệt là ở những người có mức độ nghiêm trọng của chỉ số cao hơn. ⁸

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như nghiên cứu của Houston JP (2009) khi nghiên cứu trên 200 bệnh nhân RLCXLC điều trị bằng Divalproex hơn 14 ngày không hiệu quả, được chỉ định ngẫu nhiên cho Olanzapine liều từ 5-20 mg, trung bình 7 ngày thấy giảm các triệu chứng và thay đổi thang CGI là có ý nghĩa thống kê đối với giả dược. ⁹

– Kết quả bảng 3.5 cho thấy đánh giá hiệu quả điều trị bằng thang CGI thấy giảm hoàn toàn chiếm 43,59% và giảm nhiều chiếm 41,03%, chỉ có 5,12% giảm ít. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Thị Sáu thấy tỷ lệ đạt kết quả tốt là 84,2% khi điều trị hành vi tự sát có ở nhóm bệnh nhân trầm cảm. ³

Theo Xu L 2015 thì liệu pháp kết hợp Olanzapine và Valproate có hiệu quả cao hơn là đơn trị liệu ở bệnh nhân hưng cảm lưỡng cực, sau 3-4 tuần điều trị, bệnh nhân ở nhóm phối hợp 600 mg Valproate và 10 mg Olanzapine cho thấy sự cải thiện đáng kể về điểm số thang đo CGI-BP so với nhóm đơn trị liệu 600 mg Valproate hàng ngày, và nhóm đơn trị liệu 10 mg olanzapine mỗi ngày. ¹⁰

KẾT LUẬN

– Nhóm bệnh nhân nghiên cứu thì đa số có thời gian điều trị 30-60 ngày là 25 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 64,1%. Thấp nhất là điều trị dưới 30 ngày và trên 60 ngày đều có tỷ lệ 17,95%. Thời gian điều trị trung bình là 45,18 ± 14,26 ngày.

– Tính chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu có 89,74% bệnh nhân điều trị phối hợp ATK và chỉnh khí sắc chiếm tỷ lệ cao nhất.

– 84,62% bệnh nhân điều trị bằng Valproat liều trung bình 989,47 ± 316,043 mg tới 1020,0 ± 355,278 mg,  phối hợp chủ yếu là các thuốc ATK thế hệ mới: Olanzapin, Risperidol, Quetiapin. Có 23,07%  phối hợp thuốc bình thản chiếm tỷ lệ và 14,28% điều trị bằng thuốc CTC.

– Đánh giá mức độ thuyên giảm bằng thang CGI có 43,59% thuyên giảm hoàn toàn và 41,03 thuyên giảm nhiều.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Kim Việt. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực. Giáo trình bệnh học tâm thần. Nhà xuất bản Y học; 2016:66-73.

2. Kaplan & Sadock. Bipolar Disorders. In: twelfth edition, ed. Kaplan & Sadock’s synopsis of psychiatry Wolters Kluwer; 2020.

3. Nguyễn Thị Sáu. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ý tưởng và hành vi tự sát ở bệnh nhân rối loạn tâm thần thường gặp tại Viện sức khỏe tâm thần. Luận văn chuyên khoa cấp II. Đại học Y Hà Nội; 2013.

4. Geoffroy PA, Bellivier F, Henry C. [Treatment of manic phases of bipolar disorder: critical synthesis of international guidelines]. Encephale. Sep 2014;40(4):330-7. Traitement du trouble bipolaire en phase maniaque : synthèse critique des recommandations internationales. doi:10.1016/j.encep.2013.10.007

5. Cipriani A, Reid K, Young AH, Macritchie K, Geddes J. Valproic acid, valproate and divalproex in the maintenance treatment of bipolar disorder. Cochrane Database Syst Rev. Oct 17 2013;2013(10):Cd003196. doi:10.1002/14651858.CD003196.pub2

6. Miller JN, Black DW. Bipolar Disorder and Suicide: a Review. Current Psychiatry Reports. 2020/01/18 2020;22(2):6. doi:10.1007/s11920-020-1130-0

7. Nguyễn Thị Hoài Thương. Đặc điểm lâm sàng kích động ở bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn hưng cảm. Luận văn thạc sỹ y học. Đại học Y khoa Hà Nội.; 2020.

8. Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord. Mar 2018;20(2):97-170. doi:10.1111/bdi.12609

9. Houston JP, Tohen M, Degenhardt EK, Jamal HH, Liu LL, Ketter TA. Olanzapine-divalproex combination versus divalproex monotherapy in the treatment of bipolar mixed episodes: a double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry. Nov 2009;70(11):1540-7. doi:10.4088/JCP.08m04895yel

10. Xu L, Lu Y, Yang Y, Zheng Y, Chen F, Lin Z. Olanzapine-valproate combination versus olanzapine or valproate monotherapy in the treatment of bipolar I mania: a randomized controlled study in a Chinese population group. Neuropsychiatr Dis Treat. 2015;11:1265-1271. doi:10.2147/NDT.S81146

PHỤ LỤC

Bảng 3.1. Mối liên quan thời gian điều trị và tự sát

Bảng 3.2. Mối liên quan thuốc điều trị và tự sát

Bảng 3.3. Thuốc điều trị và tự sát

Bảng 3.4. Liều thuốc trung bình

Bảng 3.5. Đánh giá hiệu quả điều trị bằng thang CGI.